Периоды
реабилитации
Отделения интенсивной
терапии. Предупреждение и лечение инфаркта
миокарда представляют социальную задачу.
Введенная в медицинскую практику несколько
десятилетий назад антикоагулянтная терапия
не способствовала снижению смертности
от инфаркта миокарда и летальность от
этого заболевания в 1990-е гг. еще достигала
30—40 %. Неуклонный рост заболеваемости
инфарктом миокарда и очень высокая летальность
заставили искать выход из сложившейся
неблагоприятной ситуации. Так были созданы
отделения (палаты) интенсивной терапии
для больных ишемической болезнью сердца.
Во всех странах мира в отделениях интенсивной
терапии концентрировались теоретические
и практические знания, современная техника,
призванные бороться за жизнь больных
с инфарктом миокарда. В этих отделениях
интенсивной терапии были детально изучены
причины смерти при остром инфаркте миокарда.В
отделениях интенсивной терапии с самого
начала их создания основное внимание
стали уделять вопросам реанимации, борьбе
с нарушениями ритма и проводимости. При
реанимации стали широко пользоваться
как дефибрилляцией, так и непрямым массажем
сердца. Благодаря этому удалось в некоторых
случаях успешно бороться с асистолией
и фибрилляцией желудочков у больных с
инфарктом миокарда.С помощью новых методов
лечения, применяемых в отделениях интенсивной
терапии, летальность при остром инфаркте
миокарда удалось снизить с 30—35 до 20 %.
Это огромный успех в лечении больных
с инфарктом миокарда.
Новые методики лечения
не способствовали, однако, уменьшению
частоты таких осложнений инфаркта миокарда,
как острая левожелудочковая недостаточность,
кардиогенный шок, разрыв сердца, тромбоэмболия.
В дальнейшем в отделениях интенсивной
терапии широкое применение получили
так называемая агрессивная антиаритмическая
терапия и трансвенозная электрокардиостимуляция.Антиаритмическая
терапия, и в первую очередь лидокаин,
широко применяющаяся при желудочковой
экстрасистолии и предотвращающая желудочковую
тахикардию и фибрилляцию, дала отличные
результаты. После того как в отделениях
интенсивной терапии удалось уменьшить
частоту нарушений ритма со смертельным
исходом, основное внимание было уделено
борьбе с острой недостаточностью левого
желудочка сердца и кардиогенным шоком.
В настоящее время летальность в отделениях
интенсивной терапии в 90 % случаев обусловлена
именно этими двумя причинами. В отделениях
интенсивной терапии следует использовать
самые современные диагностические методы.При
инфаркте миокарда на первом плане стоят
вопросы диагностики нарушений метаболизма,
электролитного обмена и гемодинамики,
от которых зависит дальнейшая судьба
больного. Для распознавания нарушений
электролитного обмена, а также ритма
и проводимости потребовались новые диагностические
методы. В частности, была разработана
и внедрена в практику катетеризация полостей
сердца и применение катетера с баллончиком-наконечником,
направляемым током крови. Этот метод
позволил определить легочное капиллярное
давление, так называемое давление заклинивания.
Для ознакомления с расстройствами центральной
гемодинамики в острой фазе инфаркта миокарда
очень ценным оказался анализ фазового
состава систолы, определение времени
напряжения и времени изгнания левого
желудочка сердца. Из неинвазивных методов
исследования в острой фазе инфаркта миокарда
информацию можно получить путем определения
на ЭКГ вектора зубца Р при помощи триаксикардиометра
с аналоговым компьютером. Как показали
исследования, вектор зубца Р увеличивается
или уменьшается параллельно конечному
диастолическому давлению в левом желудочке.
Догоспитальный период
реабилитации. Для больных с острым инфарктом
миокарда интенсивная терапия уже представляет
часть реабилитационных мероприятий.
Интенсивная терапия начинается иногда
в догоспитальном периоде, что имеет огромное
значение для сохранения жизни больного.
При этом летальность мужчин среднего
и молодого возраста еще выше. Чрезвычайно
важно, что приводит к смерти в первые
часы острого периода инфаркта миокарда.Наиболее
частой причиной смерти служит фибрилляция
желудочков, которой обычно предшествует
возникновение эктопических очагов возбуждения
в миокарде. Распознавание фибрилляции
желудочков и своевременная дефибрилляция
позволяют спасти жизнь больному. В первую
минуту этот процесс еще на 90 % обратим,
но уже по истечении 3 мин шансы на успех
остаются не более чем у 10 % больных. В догоспитальном
периоде надо неуклонно руководствоваться
следующим терапевтическим принципом:
как только установлен диагноз и оказана
неотложная помощь, больного с острым
инфарктом миокарда следует немедленно
госпитализировать в отделение интенсивной
терапии. Каждый час, каждая минута промедления
может стоить больному жизни. Только так
можно добиться снижения летальности,
которая в первые часы заболевания исключительно
высока. Больного лучше госпитализировать
в отделение интенсивной терапии и тогда,
когда диагноз неясен, но есть подозрение
на инфаркт миокарда. В подобных случаях
нельзя терять время на электрокардиографические
или лабораторные исследования. Поскольку
в острой фазе заболевания одной из основных
причин смерти является нарушение ритма
и проводимости, своевременно начатое
лечение в отделении интенсивной терапии,
несомненно, будет способствовать существенному
снижению летальности. При этом надо помнить
о том, что в отделениях интенсивной терапии
удается спасти жизнь при рано начатом
лечении приблизительно 50 % больных. Сокращая
догоспитальный период, можно добиться
дальнейшего снижения летальности при
остром инфаркте миокарда, которая пока
еще очень высока.
Реконструктивная
реабилитация. От врачебной тактики в
догоспитальном периоде инфаркта миокарда
зависит жизнь больного. В отделениях
интенсивной терапии начинается так называемая
реконструктивная (восстановительная)
реабилитация, означающая полное или частичное
восстановление здоровья и трудоспособности
больного с инфарктом миокарда. Для выбора соответствующей
программы реабилитации целесообразно
распределить больных на три группы.
Легкие или неосложненные
случаи инфаркта миокарда, при которых
выздоровление наступило бы и без специального
лечения. Реабилитацию этих больных может
обеспечить врач поликлиники с помощью
доступных ему средств.Случаи средней
тяжести с небольшими осложнениями, как,
например, периодически возникающая аритмия
и блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная
блокада I степени, умеренное увеличение
сердца, легко компенсируемая сердечная
недостаточность. В этих случаях на улучшение
можно рассчитывать лишь при активной
реабилитационной программе; эффективность
лечения в значительной мере зависит от
сотрудничества больного с врачом, его
возраста, интеллектуального уровня и
т. д. Реабилитацию больных этой группы
целесообразное проводить в реабилитационных
центрах кардиологического профиля.Тяжелые
или осложненные случаи. К тяжелым осложнениям
инфаркта миокарда относятся рецидивирующие
желудочковые аритмии, атриовентрикулярная
блокада II и III степени, выраженная кардиомегалия,
стойкая сердечная недостаточность. Сюда
также можно отнести аневризму левого
желудочка, дисфункцию сосочковой мышцы,
а также последовавшие за острым периодом
тяжелую грудную жабу и одышку в покое.
В осложненных случаях
больные могут продолжать общественно
полезную деятельность в оптимальных
условиях. Часть таких больных становится
инвалидами по болезни. По оценке реабилитацию
больных, перенесших легкую форму инфаркта
миокарда или инфаркт средней тяжести,
можно разделить на три фазы:
1) острая фаза;
2) выздоровление (реконвалесценция);
3) поддерживающая
(постконвалесценция).Острая фаза длится
2—9 дней, больной находится в отделении
интенсивной терапии. Уже в этот период
ему можно разрешить пассивные движения,
а затем постепенно и активные: садиться
в постели, самостоятельно есть, спускать
ноги на пол, пользоваться туалетом в палате.
Особенно важно внимательное наблюдение
врачом и палатной медицинской сестрой.
В первые 48 ч мобилизация больного допустима
лишь при условии непрерывного электрокардиографического
наблюдения мониторной системой.Фаза
выздоровления длится около 10—12 недель.
Ее можно разделить на два периода. Первый
начинается после того, как больному разрешили
встать с постели, и продолжается 4—5 недель,
когда больному проводят лечебную гимнастику
и постепенно увеличивают нагрузку таким
образом, чтобы частота пульса не превышала
110—120 уд./мин.Таким образом, в первом периоде
фазы реконвалесценции (выздоровления)
удается восстановить работоспособность
приблизительно на 40 %. Через 6—12 недель
после возникновения инфаркта миокарда
больной уже может выполнять упражнения
на велоэргометре, при этом частота пульса
также не должна превышать 110—120 уд./мин.
В обществе имеются большие возможности
для реабилитации больных, перенесших
инфаркт миокарда. В странах созданы многочисленные
физиотерапевтические лечебницы, бальнеологические
и кардиологические санатории, превращенные
в реабилитационные центры.
Постреконвалесцентная фаза
реабилитации длится практически всю
жизнь. Несмотря на то что перенесшие инфаркт
миокарда в фазе постреконвалесценции
возвращаются к труду, они по-прежнему
относятся к наиболее угрожаемой группе
больных ишемической болезнью сердца.
Эти лица нуждаются в особом внимании
врача, основное место нужно уделять вторичной
профилактике. Пока еще недостаточно изучены
и не получили широкого распространения
методы длительной поддерживающей терапии
и диспансеризации больных, перенесших
инфаркт миокарда. Для таких лиц в постконвалесцентной
фазе жизненно важное значение приобретают
систематическое диспансерное наблюдение,
определение трудоспособности и правильная
терапия. Цель настоящей работы состоит
в том, чтобы дать ответ на вопросы врача,
наблюдающего больного в постконвалесцентной
фазе. Физическая реабилитация
Человек в течение
жизни постоянно выполняет мышечные нагрузки
различных видов. Их можно разделить на
статические (изометрические) и динамические.
При первых мышечное сокращение не приводит
к движению частей тела, они направлены
главным образом на поддержание осанки,
позы, удержание груза в определенном
положении и т. д. При динамических нагрузках
тело или отдельные его части перемещаются,
в результате чего совершается механическая
работа. На переносимость динамических
нагрузок, помимо этого, влияют состояние
сердечно-сосудистой и дыхательной систем
и их взаимодействие с другими органами. Примерный
список упражнений лечебной гимнастики.
1. Предварительная разминка в положении
лежа.
2. Поднимите руки вперед, вверх и за голову,
одновременно делая вдох. Возвращаясь
в исходное положение, сделайте выдох.
3. Поднимите руки в стороны вверх над головой,
затем вперед и вниз в исходное положение.
4. Сделайте движение левой рукой вперед
и вверх, а правой назад и вверх, доведя
их до горизонтального уровня. Поверните
руки ладонями вверх. Опустите руки в исходное
положение. Повторите упражнение, меняя
положение рук.
5. Руки выпрямлены, лежат вдоль туловища.
Поднимите их вверх, положите за голову.
Возвращаясь в исходное положение, коснитесь
бедер. Выполняйте упражнения согласованно
с дыханием.
6. Руки со сплетенными пальцами положите
на живот. Поднимите руки вверх и положите
за голову, одновременно ладони поднимите
вверх и руки выпрямите. Вернитесь в исходное
положение.
7. Поднимая стопу, согните колено и приведите
его к груди. Выпрямите ногу в колене так,
чтобы ваша пятка была обращена к потолку.
Держа ногу выпрямленной, опустите ее
в исходное положение. Повторите упражнение,
начиная с другой ноги.
8. Руки расслаблены, находятся вдоль туловища.
Сожмите кисти в кулак, затем выпрямите
пальцы. Повторите движения 5 раз. Затем
отдохните, стараясь расслабить пальцы
и плечи.
9. Прижмите ладони и плечи к опоре. Одновременно
сведите лопатки вместе. Расслабьте кисти
и плечи.
10. Руки находятся вдоль туловища, пальцы
выпрямлены. Согните кисти и выпрямите
руки по направлению к носкам. Расслабьте
кисти и руки. Вытягивайте каждую руку
поочередно или обе руки одновременно.
11. Встаньте, ноги в стороны, руки на бедрах.
Поднимите левую руку через сторону вверх,
одновременно наклоняя туловище вправо.
Вернитесь в исходное положение. Повторите
упражнение в противоположном направлении.
12. Встаньте, ноги в стороны, наклоните
верхнюю часть туловища слегка вперед,
руки вместе внизу у левой стороны туловища.
Поднимите руки прямо вверх над головой
и опустите вниз у правой стороны туловища,
одновременно выпрямляя туловище и поворачивая
его в том же направлении. Пусть руки и
верхняя часть туловища опустятся вперед
и вниз. Повторите упражнение в другом
направлении. 13. Руки вдоль
туловища, пальцы выпрямлены. Согните
запястья и вытяните руки к носкам ног.
Расслабьте кисти и плечи. Вытягивайте
каждую руку поочередно или обе руки одновременно.
14. Поднимая стопу, согните колено и приведите
его к груди. Выпрямляя ногу, вернитесь
в исходное положение. Повторите упражнение,
начиная с другой ноги. 15. Прижмите
голову к подголовью кровати и напрягите
мышцы шеи. Расслабьте мышцы шеи.
16. Поднимите голову так, чтобы подбородок
коснулся груди. Опустите голову и расслабьте
мышцы шеи.
Массаж. В настоящее
время в современной литературе появились
статьи о влиянии лечебного массажа на
сердечно-сосудистую систему. Благодаря
массажу кровь поступает от внутренних
органов к поверхности кожи и к мышцам,
наступает умеренное расширение периферических
сосудов, облегчается работа левого предсердия
и левого желудочка, повышается насосная
способность сердца, улучшаются кровоснабжение
и сократительная способность сердечной
мышцы. Устраняются застойные явления
в малом и большом круге кровообращения,
повышаются обмен в клетках и поглощение
тканями кислорода. Массаж области головы,
шеи, снижает артериальное давление у
больных гипертонической болезнью.
Лекарственная
реабилитация
Лекарственная реабилитация
занимает одну из основных позиций. В настоящее
время в литературе широко освещен практический
опыт применения аспирина и других антиагрегантов:
трентала, курантила, тиклида, плавикса
и т. д. Особенно широко используется сам
аспирин и близкие к нему препараты.
Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов,
препятствуя тем самым формированию кровяного
тромба в просвете коронарных артерий.
Обычно назначают в дозе от 75 до 325 мг 1
раз в сутки всем пациентам, перенесшим
инфаркт миокарда, за исключением тех,
у которых ранее наблюдалось желудочно-кишечное
кровотечение, имеет место активная язвенная
болезнь или аллергия на аспирин.
При появлении осложнений (головная боль
в эпигастральной области, чувства тяжести
и быстрого насыщения после еды) с профилактической
целью следует принимать омепразол 20 мг
утром за 30 мин до первого приема пищи
(или другой блокатор протонового насоса:
ланзопразол, пантопразол, рабепразол,
эзомепразол в адекватной дозировке).
В последнее время с антиагрегантной целью
в случае непереносимости аспирина рекомендуют
принимать клопидогрель
или тиклопидин.
Более безопасным препаратом считается тиклид. Его
применение позволяет более чем в два
раза снизить риск развития инфаркта миокарда
как у больных нестабильной стенокардией,
так и в группах больных с другой сосудистой
патологией (тяжелый церебральный атеросклероз,
облитерирующий атеросклероз нижних конечностей).
Еще более эффективен новый антитромботический
препарат плавикс.
Также одними из основных
препаратов лекарственной реабилитации
являются нитроглицерин и нитраты продленного
действия, которые особенно эффективны
при наличии постинфарктной стенокардии
III и IV функционального классов. Однако
в данном случае следует говорить только
о симптоматическом применении указанных
средств. При этом не следует применять
только нитраты, а использовать их в комплексном
лечении по крайней мере в раннем постгоспитальном
периоде, т. е. в сроки 4—6 месяцев. Снижение
суточного потребления нитратов рассматривается
как определенный успех реабилитационных
мероприятий. При этом постоянный прием
антиангинальных препаратов улучшает
качество жизни больных, однако не оказывает
существенного влияния на продолжительность
жизни, так как эти препараты не затрагивают
основных механизмов этиологии и патогенеза
заболевания и носят симптоматический
характер.
Медикаментозные
средства для лечения стенокардии можно
разделить на три большие группы: нитраты, бета-адреноблокаторы,
антагонисты кальция.
Диета
Решающую роль в развитии
сердечно-сосудистых заболеваний, как
считают врачи, играет образ жизни. То,
что мы едим сейчас, радикально отличается
от того, что ели наши предки. В нашем рационе
оказывается слишком много насыщенных
жиров, соли, сахара и слишком мало грубой
клетчатки, содержащейся в овощах и фруктах.
Именно этим и объясняется печальная статистика
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Конечно, диета – не единственный способ
контролировать уровень холестерина в
крови. Существует множество препаратов,
которые снижают уровень холестерина.
Называются они статины, и в процессе действия
они просто не дают холестерину вырабатываться
в организме. Но препараты эти недешевы:
одна упаковка, которой хватает на месяц,
стоит 600—1500 рублей. Кроме того, уже начав
их принимать, пациент «подсаживается»
на эти лекарства, и ему приходится пользоваться
ими всю оставшуюся жизнь. И это при том,
что существует крайне дешевый инструмент
снижения уровня холестерина в крови –
диета. Доказано, что, правильно питаясь,
можно снизить уровень холестерина в крови
на 10—20 %.
Итак, для больных
с различными заболеваниями сердца существуют
пищевые рационы, указанные ниже.