Переломы нижней челюсти

                            ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

   Выполнил: студент 4 курса  ФПНПК

 

   Преподаватель:

 

   Александров Михаил Тимофеевич

 

                                  Москва 2007.

 

   Введение.

 

   Проблема травматизма челюстно-лицевой  области является одной из

   актуальных. Больные с переломами  костей лица составляют от 3 до 8 %

   пациентов с переломами  скелета и до 30 % стационарных  стоматологических

   больных. В мирное время  частота повреждений костей лица  составляет 0,5 на

   1000 населения. Очень важно знать методы исследования, применяющиеся для

   диагностики и, что немаловажно,  дифференциальной диагностики травм,  в

   частности неогнестрельных  переломов, как часто встречающейся  (особенно в

   последнее время) нозологии.  Правильная и своевременная диагностика дает

   возможность предоставить  пациенту адекватное лечение  и снизить риск

   возможных осложнений.

 

   Цель.

 

   Знать методы исследования, принципы диагностики и дифференциальной

   диагностики, используемые  при переломе нижней челюсти.

 

   ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

   Переломы нижней челюсти  встречаются чаще, чем переломы  других костей

   лицевого скелета. Этому  способствуют анатомо-фи-зиологические  особенности

   костей нижней челюсти.

 

   Сложная геометрическая  форма нижней челюсти и подвижность ее создают

   предпосылки для возникновения  отраженных, так называемых непрямых

   переломов со значительным  смещением от-ломков, а расположение  нижней

   челюсти в нижнем отделе  лица делает ее более уязвимой  для механических

   повреждений.

 

   Локализация линии перелома  нижней челюсти определяется  не только местом

   приложения травмирующей  силы, но и наличием участков  наименьшего

   сопротивления. Такими участками  считают среднюю линию, область

   подбородочного отверстия,  угол челюсти и шейки суставного отростка.

   Характер смещения фрагментов  всецело обусловлен локализацией  линии

   перелома, т. е. отношением  перелома к месту приклепления  мышц,

   обеспечивающих движение  нижней челюсти. Поэтому при  близости линии

   перелома к средней линии челюсти смещения может и не быть. В данном случае

   действия групп мышц взаимно  уравновешены и симметричные  отломки, находясь

   в равных условиях по  отношению друг к другу, не  смещаются.

 

   Совсем другие условия  возникают при переломе нижней  челюсти в области

   бокового отдела тела  нижней челюсти, например при  переломах в области

   ментального отверстия.  Образующиеся два отломка различны  по величине и

   испытывают на себе действие  мышечной тяги в различных  направлениях. На

   больший отломок превалирует действие мышц, опускающих нижнюю челюсть, в то

   время как меньший отломок  находится под воздействием мышц, поднимающих

   нижнюю челюсть. Происходит  смещение по вертикали, а действие  латеральных

   крыловидных мышц обусловливает  смещение по горизонтали, главным образом

   большого фрагмента

 

   При переломе нижней челюсти  могут наблюдаться все основные  симптомы

   переломов костей. Указывая  изменения формы лица, зависящие  от смещения

   отломков, необходимо учитывать  нарушения прикуса, соотношения  зубных

   рядов. В свою очередь  нарушение прикуса приводит к  расстройству функций,

   связанных с движениями  нижней челюсти: жевания, глотания, а в ряде случаев

   и дыхания.

 

   Как уже указывалось,  подковообразная форма нижней  челюсти обусловливает

   возникновение переломов не только в месте приложения травмирующего

   фактора, но в участке  альвеолярной дуги. Так, например, удар в подбородок

   может вызвать перелом  в области шейки суставных  отростков, а удар в

   боковой отдел тела челюсти  — боковой перелом на противоположной.

 

   В зависимости от направления  и характера травмирующих сил  различают

   следующие механизмы возникновения  переломов: перегиб, сжатие, сдвиг  и

   разрыв.

 

   Лечение. Характер перелома, его локализацию, смещение фрагментов  и выбор

   метода лечения определяют  с помощью рентгенографии нижней  челюсти.

 

   Основной принцип лечения  переломов костей — создание  условий покоя

   поврежденному органу.

 

   Наиболее распространенные  средства иммобилизации при переломах  нижней

   челюсти основаны на использовании зубов для фиксации ортопедических

   конструкций. Как правило,  эти конструкции требуют выключения  функции

   нижней челюсти на длительное  время. Это в свою очередь  причиняет

   дополнительные неудобства  больному, так как возникает необходимость в

   специальном питании и  уходе за полостью рта.

 

   Все виды иммобилизации  делятся на временные и окончательные.  К временным

   видам относятся: внеротовые  поддерживающие, так называемые  пращевидные

   повязки, межзубное и  межчелюстное связывания лигатурной проволокой. В

   качестве внеротовой поддерживающей  повязки может быть использовано

   бинтование, при котором  относительная иммобилизация достигается  фиксацией

   нижней челюсти в положении  смыкания зубов через подбородок  к своду черепа.

   Более совершенным видом временной иммобилизации при переломах как нижней,

   так и верхней челюстей  можно считать стандартную транспортную  повязку,

   состоящую из жесткой  подбородочной пращи и специальной  головной шапочки.

   Размер подгоняют индивидуально подтягиванием шнурков; пращу фиксируют к

   шапочке резиновой тягой.

 

   Межзубное связывание осуществляют  проведением через межзубные  промежутки

   проволочной лигатуры с  образованием восьмиобразного шва.

 

   Межзубное одночелюстное  связывание может быть использовано лишь при

   наличии на костных фрагментах  по сторонам от линии перелома  не менее двух

   устойчивых зубов.

 

   Более надежный временный  вид иммобилизации — межчелюстное  связывание зубов

   путем прикрепления с  помощью лигатуры поврежденной нижней челюсти к

   неподвижной верхней.

 

   Существует несколько вариантов  таких повязок. Наиболее целесообразным

   следует считать связывание  по Айви. Техника наложения повязки  заключается

   в следующем: отрезок  лигатурной бронзо-алюминиевой проволоки длиной 6—7 см

   сдваивают  и оба конца ее проводят  в межзубной промежуток устойчивых  зубов

   с  язычной стороны за шейки соседних  зубов и скручивают с вестибулярной

   стороны,  чтобы из межзубного промежутка  выступала петля первоначально

   сдвоенной  проволоки. Аналогичную лигатуру накладывают на контактирующие

   зубы. После этого отломки устанавливают  в правильное положение и фиксируют

   связыванием  (скручиванием) дополнительной лигатурой,  проведенной через

   петли  на верхней и нижней челюстях. Для большей надежности иммобилизации

   такое  связывание желательно осуществить  с обеих сторон челюсти.

 

   Все  виды временной иммобилизации  используют при отсутствии врача,

   владеющего  специальными видами лечения  переломов челюстей, или как

   транспортную  иммобилизацию. В ряде случаев межчелюстное связывание может

   играть  роль дополнительной фиксации  при окончательном лечении.

 

   Окончательные  виды иммобилизации при лечении  переломов нижней челюсти

   делят  на ортопедические и оперативные.

 

   Наиболее широкое распространение  имеет ортопедическая иммобилизация  с

   помощью главным образом  назубных проволочных шин. Преимущество  назубных

   шин из алюминиевой проволоки  заключается в простоте их  изготовления с

   помощью доступных инструментов  и материалов. Для шинирования необходимо

   иметь алюминиевую проволоку  диаметром 2 мм, бронзо-алюминиевую  лигатурную

   проволоку диаметром 0,5 мм, плоскогубцы, кусачки (или ножницы), напильник,

   крампонные щипцы.

 

   В зависимости от локализации  линии перелома нижней челюсти и степени

   смещения отломков применяют  разные виды проволочных шин:  гладкую

   шину-скобу, шину с распорочным  изгибом, шину с наклонной или  опорной

   плоскостью, шину с зацепными  петлями и др.

 

   При небольшом или легко  устранимом смещении, а это обычно бывает при

   переломах нижней челюсти  вблизи средней линии, можно  использовать

   одночелюстную шину-скобу.  Такую шину изготовляют из  отрезка алюминиевой

   проволоки длиной 12—15 см. Проволоку  изгибают по форме зубной дуги, чтобы

   она плотно прилегала  к внешней поверхности зубов  в области их шеек. Концы

   шины заостряют в виде  шипов, внедряемых в межзубные  промежутки или

   охватывающих последний  зуб в виде крючков (кламмеров). Шину фиксируют к

   каждому зубу лигатурной  проволокой. Концы лигатур, выведенные через

   межзубные промежутки, проводят  над и под шиной и после  скручивания

   отсекают, а остаток завитка  длиной 0,5—0,6 см подгибают под  шину.

 

   При отсутствии зубов  в области линии перелома в  подбородочной области

   происходит смещение фрагментов вследствие расхождения в нижней части

   перелома. Это объясняется  направлением тяги жевательных  мышц вверх и

   несколько кнаружи. Чтобы  придать большую прочность шине  и стабильность

   положению отломков, применяют  шину с распорочным (П-образным) изгибом.

   П-образный изгиб делают  по ширине дефекта зубного  ряда. Шину с наклонной

   или опорной плоскостью  применяют для предотвращения  боковых смещений. Для

   изготовления такой шины  следует на стороне, противоположной  перелому,

   изогнуть проволочные петли  так, чтобы образуемая ими плоскость  ложилась на

   наружную поверхность верхних  зубов.

 

   Показанием для применения  шины с наклонной плоскостью  являются переломы

   ветви и шейки суставного  отростка, когда преобладает смещение в

   горизонтальной плоскости  (под влиянием латеральных крыловидных  мышц).

 

   Наклонная плоскость изготовляется  на стороне, противоположной перелому.

   Одним из преимуществ  этой шины является сохранение  возможности открывания

   рта, т. е. функции нижней челюсти.

 

   Опыт показывает, что одночелюстные  шины, описанные выше, имеют

   ограниченное применение, так  как переломы нижней челюсти,  не

   сопровождающиеся смещением,  редки. В основном происходят  переломы с

   образованием асимметричных  отломков, которые под воздействием

   прикрепленных к ним мышц  смещаются в различных направлениях.

 

   В большинстве случаев  при лечении переломов нижней  челюсти в пределах

   зубного ряда применяют  двучелюстные шины с зацепными  петлями и

   межчелюстной резиновой  тягой.

 

   Двучелюстные шины не  только хорошо фиксируют отломки,  но и выполняют

   репонирующую функцию. Шины  с зацепными петлями изготовляют  из алюминиевой

   проволоки, на которой  изгибают 5— 6 петель крючков.

 

   После фиксации шин к  зубам верхней и нижней челюстей между петлями

   натягивают резиновые кольца, которые обеспечивают неподвижность  нижней

   челюсти и при необходимости  эластическое вытяжение костного  фрагмента.

   Изменяя направление резиновой  тяги, можно влиять на направление  смещения

   отломков.

 

   При оперативной иммобилизации  отломков используют внеро-товые  фиксирующие

   аппараты, накостные и внутрикостные  фиксирующие средства.

 

   Внеротовые аппараты основаны  на принципе накостного зажима. Зажимы

   накладывают чрескожным  доступом на костные отломки, а затем скрепляют

   между собой с помощью  шарниров и внеротовой штанги.

 

   Внеротовую фиксацию применяют  при наличии дефекта на костной  ткани в

   области перелома, когда  сближение костных фрагментов  влечет за собой

   нарушение прикуса. В настоящее время аппараты для внеротовой фиксации

   имеют более ограниченное  применение, чем ранее, что обусловлено  широким

   внедрением первичной костной  пластики с использованием консервированной

   гомокости.

 

   Остеосинтез с применением  накостных и внутрикостных фиксирующих средств

   заключается в скреплении  отломков костей металлическими  и биологическими

   материалами. Для скрепления  отломков нижней челюсти применяют  все виды

   остео-синтеза, используемые  в общей травматологии: накостные  пластинки и

   рамки, внутрикостные стержни  и винты, проволочные швы и  др. При