Переливание крови, кровезаменителей

При переливании  крови из стандартного флакона алюминиевый  колпачок с крышки снимают, резиновую  пробку обрабатывают спиртом или  йодной настойкой и прокалывают  двумя иглами. К одной из этих игл подсоединяют короткую трубку для  поступления воздуха, конец которой  устанавливают выше дна флакона, к другой-систему для разового пользования и флакон располагают  в штативе вверх дном. Систему  заполняют кровью аналогичным образом.

Закончив  монтирование и заполнение системы, определив групповую совместимость  крови по системе AGO и резус-фактору, приступают непосредственно к переливанию  крови, подсоединив систему к  игле, если вена была пунктирована заранее  и в нее вливались кровезаменители, или осуществляют пункцию вены и  подсоединяют систему для трансфузии крови.

Проведение  пробы на биологическую совместимость. Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазмам начинают с проведения биологической  пробы. Для этого первые 15-20 мл крови  вводят струйно и переливание  останавливают на 3 мин, и в это  время наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, снижение артериального  давления указывают на несовместимость  крови донора и реципиента. При  отсутствии признаков несовместимости  пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении трехкратной  биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы. Во избежание  этого в этот период производят медленное  капельное вливание крови или, если их одновременно вводят с кровью, кровезаменителей.

Наблюдение  за переливанием крови. Скорость трансфузии регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего резиновую  или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50- 60 капель в минуту. При  необходимости струйного введения крови зажим открывают полностью  или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением).

В течение  всего периода трансфузии необходимо наблюдать за больным, чтобы при  первых признаках реакции на переливание  или осложнения приостановить вливание и начать лечебные мероприятия.

В случае тромбирования  иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением  крови или раствора из шприца прогнать тромб в вену больного. В таких  случаях необходимо перекрыть зажимом  систему для вливания, отсоединить  ее от вены, иглу из вены удалить и  на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продолжить переливание.

Во время  переливания кровь допустимо  смешивать со стерильными, герметично упакованными растворами кровезаменителей в стандартных упаковках. Когда  во флаконе, ампуле, пластиковом мешке  остается около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают  и на место пункции накладывают  асептическую повязку. Оставшуюся во флаконе  кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 0С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь  может быть использована для выяснения  причины их возникновения (посев  крови, определение групповой или  резус-принадлежности, проверка пробы  на совместимость перелитой крови  с кровью больного).

Регистрация переливания крови. После завершения переливания крови в истории  болезни и специальном журнале  для регистрации переливания  крови делают запись с указанием  дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или Отсутствия реакций  или осложнений. Наблюдение за больным  после гемотрансфузии. После переливания  крови или ее компонентов больному необходим постельный режим в  течение 3-4 ч. За ним наблюдают в  течение суток врач и медицинские  сестры. Средний медицинский персонал должен быть проинформирован о необходимости  наблюдения, которое включает выяснение  жалоб больного, оценку его общего состояния, поведения, внешнего вида, состояния  кожного покрова. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру  тела, подсчитывают пульс. На следующий  день делают общий анализ крови и  мочи. Изменения в поведении больного, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры  тела, учащение пульса, падение артериального  давления являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких  случаях необходимо принять срочные  меры по оказанию помощи больному, так  как чем раньше начинается лечение  осложнений, тем благоприятнее исход. Отсутствие указанных симптомов  говорит о том, что переливание  прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при  ежечасной термометрии температура  тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

ОСЛОЖНЕНИЯ  ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ 

Переливание крови при тщательном соблюдении правил является безопасным методом  терапии. Нарушение правил переливания, недоучет противопоказаний, погрешности  в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным реакциям или  осложнениям.

Гемотрансфузнонные  реакции. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями  функций органов и систем и  не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и  аллергические реакции. Развиваются  они вскоре после трансфузии и  выражаются в повышении температуры  тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций  и осложнений. По степени тяжести  различают легкие, средние и тяжелые  пирогенные реакции. При легкой степени  температура тела повышается в пределах 1 С, возникают головная боль, боли в  мышцах. Реакции средней тяжести  сопровождаются ознобом, повышением температуры  тела на 1,5-2 0С, учащением пульса и  дыхания. При тяжелых реакциях наблюдается  потрясающий озноб, температура  повышается более чем на 2 0С, достигает 40 0С и более, отмечаются выраженная головная боль, боли в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной  пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности  микробов, распада остатков крови  и плазмы, остающихся в трубках  и капельницах после предшествующей трансфузии.

При появлении  пирогенных реакций больного следует  согреть, укрыть одеялами и приложить  грелки к ногам, напоить горячим  чаем, дать амидопирин. При реакциях легкой и средней тяжести этого  бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме указанных средств, больному назначают промедол, амидопирин в  инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы. Для  предупреждения пирогенных реакций  у тяжелых анемизированных больных  следует переливать отмытые и  размороженные эритроциты.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобули- нам, наблюдаются чаще всего при  повторных трансфузиях. Клиническими проявлениями аллергической реакции  являются повышение температуры  тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для  лечения применяют антигистаминные  и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды), при явлениях сосудистой недостаточности-сосудотонизирующие средства.

Гемотрансфузионные  осложнения. При переливании несовместимой  в антигенном отношении крови, в  основном по системе АВО и резус-фактору, развивается гемотран- сфузионный шок. В основе его патогенеза лежит  быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови- ошибки в действии врача, нарушение  правил переливания.

Различают 3 степени  шока: 1 степень-снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст.; 2 степень-до 80-70 мм рт. ст.; 3 степень-ниже 70 мм рт. ст.

В течении  гемотрансфузионного шока различают  периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии; 3) период восстановления диуреза; 4) период выздоровления.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в  начале трансфузии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее  время после трансфузии. Больной  проявляет беспокойство, жалуется на боли и чувство 

стеснения за грудиной, боли в пояснице, мышцах, иногда озноб, наблюдается одышка, затруднение  дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого  наполнения, артериальное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При переливании  несовместимой крови во время  операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость  крови указывают повышение или  падение артериального давления, цианоз кожного покрова и видимых  слизистых оболочек, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в  операционной ране. При выведении  больного из наркоза отмечаются тахикардия, снижение артериального давления, может  быть острая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой  по резус-фактору, развиваются через 30-40 мин, а иногда и через несколько  часов после переливания.

При выведении  больного из шока может развиться  острая почечная недостаточность. В  первые дни отмечаются снижение диуреза (олигурия), низкая относительная плотность  мочи, нарастание Явлений уремии. При  прогрес- сировании острой почечной недостаточности может наступить  полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочевины, билирубина. Период продолжается в  тяжелых случаях до 8-15 и даже 30 сут. При благоприятном течении  почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает  период выздоровления. При развитии уремии больные умирают на 3-15-й  день.

При первых признаках  гемотрансфузионного шока следует  немедленно прекратить переливание  крови и, не дожидаясь выяснения  причины несовместимости, начать интенсивную  терапию.

1. В качестве  сердечно-сосудистых средств применяют  строфантин, корглюкон, при низком  артериальном давлении-норадреналин, в качестве антигистаминных средств  используют димедрол, супрастин  или дипразин, вводят кортикостероиды  (50-150 мг преднизолона или 250 мг  гидрокортизона) с целью стимуляции  сосудистой деятельности и замедления  реакции антиген-антитело.

2. Для восстановления  гемодинамики, микроциркуля- ции применяют  кровезаменители; реополиглюкин,  солевые растворы.

3. С целью  выведения продуктов гемолиза  вводят гидрокарбонат или лактат  натрия.

4. Для поддержания  диуреза применяют гемодез, ла- .зикс, маннитол.

5. Срочно проводят  двустороннюю паранефральную новокаиновую  блокаду для снятия спазма  почечных сосудов. 

6. Больным  дают для дыхания увлажненный  кислород, при дыхательной недостаточности  проводят искусственную вентиляцию  легких.

7. Неэффективность  лекарственной терапии острой  почечной недостаточности. прогрессирование  уремии служат показаниями для  гемодиализа, гемосорбции. 

Бактериально-токсический  шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови  во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно  во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура  тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения  диагноза важное значение имеет бактериологическое исслЁдование крови, оставшейся после  переливания.

Лечение предусматривает  незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной  терапии, включающей использование  обезболивающих сосудосуживающих средств (мезатон, норадреналин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее  эффективно раннее дополнение комплексной  терапии обменными переливаниями  крови.

Воздушная эмболия  может произойти при нарушении  техники переливания- неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении  переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может  попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию, закупорив ее ствол или  ветви. Для развития воздушной эмболии  достаточно одномоментного поступления  в вену 2-3 см3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней  половины туловища, слабый частый пульс, падение артериального давления. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство  страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии  необходимо прекратить переливание  крови и начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками  крови, образовавшимися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной  эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви легочной артерии, развивается  инфаркт легкого (боль в груди, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой  мокротой, повышение температуры  тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии.