Патология последового и раннего послеродового периодов

Патология последового  и раннего послеродового периодов

 

Содержание

I. Патология последового периода ………………………………………….2

1. Задержка отделения плаценты ………………………..…………..….2
2. Кровотечение в последовом периоде ……………………..……..…..4

II. Патология послеродового периода…..…………………………..………8

1. Кровотечение в раннем послеродовом периоде ……………...…….8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

 

Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое  течение третьего (последового) периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.

 

1. Задержка  отделения плаценты 

Задержка отделения  плаценты наблюдается при гипотонии  матки, полном плотном прикреплении или приращении плаценты, аномалиях  строения и расположения плаценты (прикрепление в нижнем маточном сегменте, углах матки).

При гипотонии матки  в связи с недостаточной сократительной способностью миометрия плацента не отделяется от плацентарной площадки. Снижение сократительной способности  миометрия может быть врожденным или приобретенным, обусловленным гормональной дисфункцией, пороками развития матки, быстрым оперативным опорожнением матки, продолжительными родами, чрезмерным перерастяжением мышц матки (многоводие, двойня, крупный плод), миомой матки. При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные  виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление, истинное приращение (врастание). Приращение плаценты может быть полным (на всем протяжении плацентарной площадки) или частичным. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее частой формой патологического прикрепления плаценты является ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, из-за чего разрыв тканей в нем в третьем периоде родов невозможен и плацента не отделяется.

В некоторых случаях  изменение децидуальной оболочки выражено настолько значительно, что компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, слой Нитабух (зона фибриноидной дегенерации) отсутствует. В этих условиях один или более кателидонов плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, и placenta percreta — прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Placenta percreta встречается очень редко: по данным различных авторов, от 5 до 7 случаев на 70 тыс. родов.

Причинами развития дистрофических процессов в слизистом слое матки, способствующих плотному прикреплению или приращению плаценты, являются перенесенные ранее септические послеродовые и послеабортные процессы (атрофический эндометрит), специфические поражения эндометрия (гонорея, туберкулез), чрезмерные выскабливания, наличие послеоперационных рубцов, например, после консервативных миомэктомий, кесарева сечения. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в местах, мало приспособленных для нидации яйцеклетки, например, в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки (перегородка при двурогой матке), новообразованиях матки (подслизистые миоматозные узлы). Приращение плаценты возможно также при снижении ферментативной активности базального слоя слизистой оболочки, препятствующей в норме внедрению ворсин в мышцу матки. Вместе с тем повышение протеолитической активности ворсин хориона способствует прорастанию не только всех слоев слизистой оболочки матки, но и мышечного слоя. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При плотном прикреплении плаценты удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном приращении невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Существует связь нарушения  отделения плаценты от плацентарной площадки с особенностями строения и прикрепления ее к стенке матки. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой или кожистой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Такие аномальные плаценты, как лопастные, раздельные, двухдолевые или имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения  и выделения последа может  обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты. Возникают также нарушения при расположении плаценты над миоматозным узлом.

Клиническая картина. Несмотря на различные причины задержки отделения плаценты, клиническое течение характеризуется общими симптомами — отсутствием признаков отделения плаценты и кровотечения. Матка при этом пальпируется в виде большого круглого образования равномерной твердой консистенции. Общее состояние роженицы не меняется.

 

Последовательность  мероприятий при задержке отделения  плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов

(Роженица в третьем  периоде родов нетранспортабельна. Отделение плаценты и выделение  последа проводится на том  же месте, где произошли роды.)

1. Катетеризация мочевого  пузыря, после которой нередко  происходят усиление сокращений матки и отделение плаценты.

2. Введение утеротонических  препаратов через 15 мин после  изгнания плода (окситоцин, внутривенно  капельно 5 ЕД в 500 мл 5 % раствора  глюкозы или по 0,5 мл внутримышечно  через 15 мин 2 раза) для увеличения  сократительной способности матки.

3. Пункция или катетеризация  локтевой вены и внутривенное  введение кристаллоидов с целью  осуществления адекватной коррекции  возможной в последующем кровопотери. 

4. При появлении признаков  отделения плаценты выделение  ее по одному из способов удаления отделившегося последа (Абуладзе, Гентеру, Креде—Лазаревичу).

5. В случае отсутствия  признаков отделения плаценты  в течение 20—30 мин на фоне  введения сокращающих средств  производятся ручное отделение  плаценты и выделение последа  под наркозом. После отделения плаценты и удаления последа из матки тщательно обследуются ее внутренние стенки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.

6. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки (ампутация, экстирпация матки).

Последствиями чрезмерного  усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и прободение матки.

 

2. Кровотечение  в последовом периоде 

 

Наиболее опасным осложнением  последового периода является кровотечение. Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы  тела (250—400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела)— массивной.

Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются:

• нарушение отделения  плаценты и выделения последа  из матки (гипотония матки, частичное  плотное прикрепление или приращение плаценты, аномалии строения и расположения плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные и приобретенные  нарушения гемостаза.

Нарушение отделения  плаценты при ее частичном отделении от плацентарной площадки независимо от этиологического фактора (гипотония, плотное прикрепление или приращение) является причиной кровотечения, если доля плаценты отделилась, а остальная часть еще прикреплена к стенке матки.

При частичном отделении  плаценты и задержке последа не наступает  полного сокращения маточной мускулатуры. Разорванные маточно-плацентарные сосуды плацентарной площадки в области отделившейся части плаценты остаются открытыми, вследствие чего начинается кровотечение. Величина кровопотери зависит от степени сокращения маточных стенок и площади отделившейся плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения  плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений различных отделов матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму "песочных часов", что затрудняет выделение последа. Как правило, указанная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, грубое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде—Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из родовых путей. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает не непрерывной струей, а как бы толчками, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечение, обусловленное травмой мягких тканей родовых путей. Кровотечение, появившееся к окончанию второго периода родов, чаще всего зависит от разрывов шейки матки. Небольшие травмы шейки матки не сопровождаются кровотечением, за исключением разрывов при предлежании плаценты. В этой ситуации выраженная васкуляризация шейки матки приводит к массивным кровотечениям даже при небольших травмах. Чаще кровотечение наблюдается при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечной артерии. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка. Кровотечение из разрыва шейки матки иногда может быть массивным, способствуя развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать.

Разрывы в области  клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением. При этом источник кровотечения обнаруживается без затруднений.

Возможно также кровотечение из поврежденных расширенных вен  влагалища. Поскольку их повреждения  могут быть множественными, остановить кровотечение из варикозных узлов бывает трудно. При наложении швов на разрыхленную стенку влагалища они легко прорезаются, что может приводить к новому травмированию вен и усилению кровотечения.

Разрывы промежности  или неизмененных стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды. При этом могут обнажаться основания широких маточных связок с массивным кровотечением при повреждении сосудов (маточные, влагалищные артерии и вены). Высокие разрывы влагалища чаще наблюдаются в сочетании с разрывом шейки матки. Такие разрывы встречаются, как правило, при оперативном родоразрешении, в частности при наложении акушерских щипцов.