Патогенез диафрагмальных грыж

• Различают следующие три варианта грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

 

• 1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).

 

• 2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

 

• 3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте грыжи наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Патогенез

 

• 1. Повышение внутрибрюшного давления(поднятие тяжестей, частая рвота, беременность, запоры, переедание)

 

 

• увеличивается диаметр пищеводного отверстия диафрагмы

 

 

• +отрицательное давление в грудной полости

 

 

• Образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

 

Схематическое изображение  различных видов скользящих хиатальных грыж: 
а — пищеводная; б — кардиальная; в — фундальная; г — субтотальная; д — тотальная; е — приобретенный короткий пищевод; ж — врожденный короткий пищевод

• 2. Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;

 

 

• Повышенная подвижность пищевода и кардии

 

 

• Разница давления грудной и брюшной полостей

 

 

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• 3. Травматические повреждения диафрагмы

 

 

• Нарушение целостности диафрагмы в области пищеводного отверстия, либо разрыв связочного аппарата

 

 

• Перемещение желудка, либо петель кишечника в брюшную полость за счет разницы давления

 

 

• Образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• 4. Инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и врожденная патология развития

 

 

• Увеличение пищеводного отверстия диафрагмы

 

 

• Тракционное перемещение органов брюшной полости в грудную

 

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

 

 

• Топографически различают 3 отдела пищевода - шейный,
• - грудной
• - брюшной,
• однако нам представляется справедливым, выделение и четвертого, функционально важного отдела — диафрагмального (физиологической кардии).

 

• Шейный отдел начинается на уровне СvI и заканчивается на уровне ТhII. (5-6 см.)
• Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения (ТhII ) и закапчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне Th IХ-X (16 — 18 см)
• Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1,5— 2.5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия и крайне редко — на уровне общего аортально-пищеводного отверстия, в норме на уровне Th Ix-x на 2 — 3 см спереди от позвоночного столба и на 1 см левее средней линии тела.
• Брюшной отдел пищевода, называемый в литературе предверием кардии, имеет в среднем длину 3— 4 см (1— 7 см).

• В настоящее время признают существование 4 физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на '/з).
• Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером па уровне СVI.
• Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод па уровне ТhIII: это сужение становится более выраженным в момент прохождения пищи или при склерозе аорты.
• На уровне Тh v находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха.
• Четвертое сужение вызвано сдавленном пищевода ножками диафрагмы на уровне -Тhх.
• Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение у входа пищевода в желудок на уровне ТhхI обусловленное сфинктером кардии.

 

• Васкуляризация пищевода.
• Шейный отдел пищевода снабжается ветвями нижней щитовидной и отчасти левой подключичной артерий.
• Грудной отдел васкулярнзируется ветвями бронхиальных и межреберных артерий и грудной аорты.
• Брюшной отдел получает питание из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерии.
• Интрамуральная сосудистая сеть наиболее развита в подслизистой оболочке, в которой артериальное сплетение питает слизистую и мышечную оболочки.
• Венозный отток.
• Главными венозными магистралями
• в шейном отделе служат щитовидные и бронхиальные,
• в грудном — парные и непарные,(система верхней полой вены),
• в брюшном  — вены желудка и печени,(система воротной вены).
• Таким образом, вены грудного и брюшного отдела создают важный в клинической практике портокавальный анастомоз

• Лимфатические узлы пищевода условно разделяют на 5 групп:
• узлы общей сонной артерии,
• яремной и подключичной вен,
• бифуркационные,
• парааортальные
• кардиальные узлы.

 

• Иннервация пищевода.
• Парасимпатическая иннервация осуществляется через блуждающие и возвратные нервы,
• симпатическая — через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии.
• Шейная часть пищевода интернируется возвратным нервом,
• грудная — ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую мускулатуру, симпатического — гладкую мускулатуру пищевода.
• Брюшная – ветви от чревного сплетения

• Средостение делят на верхнее и нижнее.
• Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди.
• Верхнее средостение, mediastinum superius,
• Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи ребер.
• Задней стенкой верхнего средостения являются тела грудных позвонков и шейки ребер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.
• Боковыми стенками верхнего средостения являются сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.
• Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.
• включает образования: вилочковая железа,плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов.

 

 

• Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее.
• Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.

 

• Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.

 

• Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.