Патофизиология гемостаза

 

                                                                                                                     Кафедра Патологической физиологии

      ПМГМУ им. И.М. Сеченова 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Доклад  на тему

      Патофизиология  гемостаза 
 
 
 
 

      Выполнил  студент 3 курса

      Привалов Д.А.

      Преподаватель

      Новиков А.А. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Москва 2010 год

      Система гемостаза – одна из защитных систем организма, она создает условия для функционирования замкнутого кровообращения. Знание физиологических и патологических процессов в этой системе необходимо врачу любой специальности, так как нарушения гемостаза сопровождают многие заболевания, приводя, подчас к осложнениям, несовместимым с жизнью. Патология системы гемостаза, сопровождающаяся тромботическими заболеваниями, является первой причиной смертности населения развитых стран.

              Гемостаз – система, которая обеспечивает сохранение крови в

        жидком состоянии в пределах  кровеносных сосудов и предотвращение  кровотечений за счет образования  гемостатической пробки в области повреждения. Функция – остановка кровотечения.

               Спонтанный (естественный)  гемостаз (остановка кровотечения) достигается в капиллярах, сосудах мелкого и среднего калибра. В последних он протекает наиболее типично.

      Гемостатический процесс может быть подразделен на пять составляющих:

1. локальная вазоконстрикция
2. первичный гемостаз – формирование тромбоцитарной пробки для быстрого закрытия поврежденного сосуда
3. свертывание крови или коагуляция – образование фибриновой сети, которая стабилизирует тромбоцитарную пробку
4. антикоагулянты (противосвертывающая система) – ингибируют факторы коагуляции для ограничения процесса в пространстве и предотвращения чрезмерного роста сгустка
5. фибринолиз - растворение фибринового сгустка и восстановление просвета сосуда

      Структурные компоненты системы  гемостаза:

Сосудистый  (эндотелий, субэндотелий)

Клеточный (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты)

Плазменно-коагуляционный (факторы свертывания и их ингибиторы, Са++, цитокины, гормоны, фибринолитические факторы и их ингибиторы) 

      Нарушения гемостаза

      геморрагические нарушения в системе гемостаза их принято делить на:

      1.  тромбоцитарные или  нарушения первичного  гемостаза

      2.  коагуляционные или  нарушения свертывания  крови

      3.  сосудистые 

      1. Симптомами нарушениия первичного гемостаза обычно являются геморрагические высыпания на коже или слизистых оболочках, легкое появление синяков, носовые, маточные кровотечения.

      Тромбоцитопения может быть врожденной или приобретенной, обусловленной нарушенным образованием, повышенным разрушением  или потреблением тромбоцитов. Формально тромбоцитопения это количество тромбоцитов ниже 150-200·10⁹/л, однако клинические признаки появляются при снижении < 50·10⁹/л.

              Приобретенные дисфункции тромбоцитов возникают при уремии, циррозе печени, миелопролиферативных заболеваниях, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. 

      2. При заболеваниях, обусловленных нарушениями  свертывания крови,  нарушено образование  фибрина. 

      Особенность кровоточивости при коагулопатиях  обусловлена сохранностью тромбоцитарного и сосудистого компонентов, следовательно, время кровотечения из стандартного разреза (капиллярное кровотечение) нормальное. При повреждении сосудов среднего калибра (удаление зубов, тонзиллэктомия…) кровотечение сначала останавливается, а через 1-2 часа, когда сосудистые реакции ослабевают, тромбоцитарная пробка смывается и кровотечение возобновляется. Характерны глубокие межмышечные и забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, при тяжелых коагулопатиях – гемартрозы. 

      3. Сосудистые нарушения. 

      У пациентов со структурными нарушениями сосудистой стенки, не способной  противостоять нормальному  кровяному давлению возникают петехии, экхимозы, телеангиоэктазии в коже и слизистых  без видимого предшествующего  травмирования.

      Количество  и функции тромбоцитов, а также  уровень факторов свертывания нормальны. Сосудистые нарушения могут быть обусловлены наследственными и  приобретенными факторами. Наследственные формы относятся к группе геморрагических  мезенхимапьных и гематомезенхимальных дисплазий (то есть заболеваний с первичным нарушением структуры соединительной ткани, одним из проявлений которых является кровоточивость) 

      Приобретенные сосудистые нарушения обусловлены поражениями кровеносных сосудов или поддерживающей их соединительной ткани: высокий уровень глюкокортикоидов, вызывая катаболизм белков сосудистой стенки, могут вызывать внутрикожные кровоизлияния.

      Воспалительные  и иммунные нарушения, поражающие сосуды называют сосудистыми пурпурами.

      Васкулитно-пурпурный  тип кровоточивости, наблюдаемый при инфекционных и иммунных васкулитах,  характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы, возможно присоединение нефрита и кишечных кровотечений. 
 

      Тромбозы

      Общий патогенез тромбоза 

      Артериальный  тромб, патогенетические факторы:  

• Повреждение сосудистой стенки (атеросклероз, реже артериит)
• Активация тромбоцитов
• Нарушение кровотока (вазоконстрикция, стеноз)

      Артериальный  тромб формируется преимущественно  тромбоцитами и фибрином. Как правило, он возникает в пораженной сосудистой стенке (наличие атероматозной, изъязвленной бляшки), одним из основных факторов образования артериального тромба, является активация тромбоцитов на участках взаимодействия крови с поврежденным эндотелием и субэндотелиальными структурами. Как отмечалось, в норме эндотелий предотвращать адгезию и агрегацию тромбоцитов, обеспечивать поверхность для активации фибринолиза.

      При патологических состояниях эндотелий  не препятствует адгезии, агрегации тромбоцитов, выделению содержимого их гранул и обеспечивает поверхность для активации свертывания крови. Тканевый фактор при нарушении целостности стенки сосуда активируют систему свертывания крови, что сопровождается образованием тромбина, последний вызывает агрегацию тромбоцитов и образование фибрина.

      Другими важными факторами, способствующими агрегации тромбоцитов на месте тромба, являются стеноз пораженных сосудов и турбулентность потока. ТхА2, выделяемый из активированных тромбоцитов, и эндотелин-1, продуцируемый эндотелиальными клетками, вызывают вазоконстрикцию, в силу чего снижается кровоток и происходит дальнейший рост тромбов.

       

      Венозный  тромб (более частый), патогенетические факторы: 

• Гиперкоагуляция (активация свертывания с нарушением ингибирования)
• Замедление и нарушение кровотока
• Активация томбоцитов, нарушение фибринолиза

 

        Венозный тромб в месте образования  состоит из тромбоцитов и фибрина,  а по мере увеличения размеров  состав меняется на эритроциты  и фибрин. Формируются венозные  тромбы  в участках медленного  кровотока. При венозном тромбозе  основные факторы риска - гиперкоагуляция и стаз. Поражение стенки сосуда необязательно (при наличии - способствует тромбообразованию).

      Гиперкоагуляция

      Наследственные  дефициты антикоагулянтов по созвучию с «гемофилиями» были названы  «тромбофилии». В настоящее время термин тромбофилия применяется для обозначения повышенной склонности к тромбообразованию.

      Наследственные  тромбофилии – дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S.

      Приобретенные тромбофилии – послеоперационные, при злокачественных новообразованиях, при застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, беременности, нефротическом синдроме, при лечении высокими дозами эстрогенов или применении пероральных противозачаточных средств. 

                                                                                            ДВС-синдром

      Диссеминированное внутрисосудистое свертывание или тромбогеморрагический синдром. Типовой патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза, вследствие чего происходит чрезмерное образования тромбина и плазмина в периферической крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание сопровождается полным нарушением гемостатического баланса, включая эндотелиальные клетки, первичный гемостаз, коагуляцию и фибринолиз.

      ДВС синдром всегда возникает вторично при патологических процессах, способствующих избыточному образованию тромбина и плазмина. Происходит распространенное отложение фибрина в микроциркуляторных сосудах с потреблением тромбоцитов, факторов свертывания и их ингибиторов. Активация фибринолитической системы усугубляет геморрагические нарушения. 
 
 
 

      В динамике ДВС-синдрома происходит смена  фаз: 

• гиперкоагуляция и высокая спонтанная агрегация тромбоцитов в начале,
• внутрисосудистое свертывания крови сопровождается потреблением прокоагулянтов, антикоагулянтов и тромбоцитов,
• глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной несвертываемости крови, тромбоцитопения в конце.

       

      ДВС синдром может быть острым и хроническим:

      При остром -  преобладают геморрагические  проявления (гематомы, кровотечения), при хроническом – микротромбозы (флеботромбозы) с последующей органной недостаточностью из-за ишемии.

      Острый  ДВС развивается  при:

      -    обширных травмах

      -    больших хирургических вмешательствах

      -    ожогах

      -    шоках

      -    сепсисе

      -    осложнениях беременности

      -    укусах змей

         Хронический ДВС:

-      осложняет злокачественные новообразования  (рак легкого, яичников, молочной  железы, почек, предстательной железы, печени),

-         хронические лейкозы

• все формы сгущения крови (эритремии, эритроцитозы),
• хроническую сердечную, легочно-сердечную, почечную 

    недостаточность, 

-         хрониосепсис,

-         васкулиты 

-         цирроз  и некроз печени