Панкреатодуоденальная резекция

Оперативный доступ для выполнения панкреатодуоденальной резекции может быть выбран индивидуально, в зависимости от телосложения пациента, перенесенных ранее операций. Чаще используют срединный, двухподреберный и поперечный лапаротомный доступы. Последние два предпочтительны при ранее перенесенных операциях из подреберного доступа или при выраженном ожирении пациента.

При панкреатодуоденальных резекциях остается относительно высокая частота различных послеоперационных внутрибрюшных осложнений или гнойно-воспалительных осложнений в ране брюшной стенки, требующих повторных оперативных вмешательств. Они реально повышают риск развития эвентрации или послеоперационных грыж. Лечение их при поперечном или двухподреберном доступе достаточно сложно, поэтому чаще используется срединная лапаротомия. При современных ранорасширителях она обеспечивает свободный доступ ко всем отделам брюшной полости.  

Ревизия брюшины  и органов брюшной полости для исключения канцероматоза брюшины, отдаленного метастазирования и сопутствующих заболеваний производится независимо от предполагаемого объема операции.

Наличие асцита, как правило, является указанием на распространение  опухолевого процесса, прорастание  капсулы поджелудочной железы. Но в отдельных случаях асцит  может быть следствием портальной гипертензии, связанной со сдавлением  опухолью, ее прорастанием или тромбозом притоков воротной вены. Как показали исследования, наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости всегда соответствует 3-4 стадии процесса и нерезектабельности самой опухоли. 

При наличии подозрительных лимфоузлов, узелков в брюшине или сальнике производится их экстренная биопсия. Это важнейшее условие операции. Если где-то выявляются клетки аденокарциномы, случай по формальным признакам нерезектабелен или такая резекция будет заведомо паллиативной.

Важное диагностическое  значение имеет состояние венозных сосудов большого сальника, желудочно-ободочной  связки, расширение которых может  указывать на нарушение проходимости в системе воротной вены или ее притоков вследствие опухолевого их поражения или тромбоза. Часто  обнаруживается при УЗИ с доплеровским картированием во время обследования до операции.

Тщательно обследуются  печень, гепатодуоденальная связка, общий желчный проток, зоны регионарного метастазирования, забрюшинные лимфоузлы.

При подозрении на метастатическое  поражение печени или прорастание  опухолью магистральных сосудов  используется интраоперационное ультразвуковое исследование.

Тесный контакт опухоли  с сосудами, обнаруженный пальпаторно или с помощью интраоперационного УЗИ, не всегда означает истинное прорастание. В процессе мобилизации тесный контакт опухоли с сосудами часто легко устраняется.  

Также под УЗИ-контролем можно осуществить биопсию подозрительных на метастатическое поражение очагов печени.

После проведения всего объема ревизии и определения возможности  резекции поджелудочной железы операция должна протекать по определенному  стандарту и иметь достаточно четкиеэтапы:

1.      Рассечение желудочно-ободочной связки.

2. Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру (латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки и нижней полой вены рассекается париетальная брюшина и вместе с жировой клетчаткой полностью смещается медиально до обнажения нижней полой вены, правой почечной вены и аорты до левого края).

Затем заводят пальцы позади головки железы и определяют взаимосвязь опухоли с брыжеечными сосудами и воротной веной. При локализации опухоли в крючковидном отростке оценка вовлечения верхней брыжеечной и воротной вен наиболее сложна. Более  полная возможность ревизии этих вен появляется после вскрытия сальниковой сумки.

3.      Выделение верхней брыжеечной и воротной вен.

4. Пересечение желудка. В классической методике Whipple после мобилизации головки железы и определения взаимоотношений опухоли с сосудами пересекают желудок на 2 дюйма (5,08 см) выше привратника для подхода к шейке железы и воротной вене. В настоящее время желудок принято пересекать на расстоянии не менее ½ или ²/₃ от привратника. Ориентирами уровня пересечения могут служить третья или четвертая поперечная вена по малой кривизне и место соединения правой и левой желудочно-сальниковых вен по большой.

Резекция желудка в  меньшем объеме чревата развитием  постгастрорезекционных пептических язв. Поэтому в прошлом, когда Whipple и его современники пересекали желудок практически тотчас над привратником или несколько выше, с целью профилактики развития пептических язв нередко осуществляли ваготомию. 

Если избран вариант операции с сохранением привратника, то дистальнее него на 2-2,5 см пересекают двенадцатиперстную кишку. С целью экономии времени и создания лучших условий для асептики желательно при пересечении желудка или ДПК использовать механический шов.

5.  Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока выше слияния с ним пузырного. Необходимость пересечения общего желчного протока максимально выше культи пузырного протока обусловлена особенностями артериального его кровоснабжения, которое нарушается после пересечения и лигирования a.gastroduodenalis, а также онкологической целесообразностью, так как лимфатические узлы вокруг пузырного протока относятся ко второму этапу лимфогенного метастазирования. Однако в редких случаях, когда общий желчный проток не расширен  или тонкостенный, а пузырный проток впадает в него высоко в супрадуоденальном отделе, желчный пузырь может быть сохранен и использован для билиодигестивного анастамоза. Желчный проток пересекается тогда и ушивается наглухо ниже впадения пузырного протока. 

6.      Пересечение тощей кишки и перемещение ее с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо. Приблизительно на 10 см дистальнее связки Трейтца, между первой и второй сосудистыми аркадами для большей подвижности дистального отрезка пересекается тощая кишка. В проксимальном направлении пересекается брыжейка  практически до уровня  верхней брыжеечной артерии, которую следует пальпаторно контролировать во избежание травмы. В этой зоне брыжейка обычно содержит много жировой клетчатки. Сосуды, питающие кишку в этой области короткие и легко могут выскальзывать из-под лигатур. Поэтому желательно лигировать их с прошиванием. После полной мобилизации этого отрезка кишки она перемещается позади брыжеечных сосудов вправо.  

7.      Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и воротной вены. Преимущественно тупым путем маленьким тупфером или браншами тупоконечных инструментов создают туннель позади шейки поджелудочной железы. На нижний и верхний края остающейся поджелудочной железы на уровне ее шейки и, соответственно, верхней брыжеечной вены накладываются швы-держалки для удобного манипулирования с ее культей в процессе пересечения и последующей мобилизации. На удаляемую часть железы накладывается кровоостанавливающий зажим. Ткань железы предпочтительно пересекать электроножом, по порциям.

С особой тщательностью здесь  соблюдают гемостаз путем электрокоагуляции  мелких сосудов. Это важно для  обнаружения на сухом срезе главного панкреатического протока, который  нередко может иметь маленький  диаметр, легко коагулироваться  в процессе пересечения или попасть  в шов гемостаза и не обнаруживаться при первом пересечении поджелудочной  железы. Для его обнаружения может  потребоваться и повторное пересечение. Обнаруженный при пересечении главный  панкреатический проток сразу же маркируется нитями нескольких наложенных швов.

В тех случаях, когда обнаруживается, что опухоль сращена с воротной или верхней брыжеечной веной, железу следует пересекать дистальнее (левее) ее шейки. После пересечения железы необходимо сразу же отправить срез удаляемой части на экстренное гистологическое исследование. Когда в срезе обнаруживаются опухолевые клетки, производится дополнительное иссечение остающейся ткани железы вплоть до тотальной панкреатэктомии.

На последнем этапе  мобилизации панкреатодуоденального комплекса происходит отделение головки и крючковидного отростка от верхней брыжеечной вены с лигированием множественных венозных сосудов. Также пересекаются и лигируются две нижние панкреатодуоденальные артерии. Лигирование и пересечение множественных коротких тонкостенных венозных притоков от головки и крючковидного отростка – наиболее деликатный и трудный момент операции. Именно на этом этапе нередко происходит основная операционная кровопотеря. Ассистент должен строго контролировать верхнюю брыжеечную вену, защищая ее тупфером от случайной травмы. При ее повреждении кровотечение всегда обильное и может оказаться фатальным.

После полного отделения  от верхней брыжеечной вены крючковидного  отростка и его связки  весь комплекс – желчный пузырь, дистальная часть общего желчного протока, головка поджелудочной железы и крючковидный отросток, дистальная часть желудка, двенадцатиперстная кишка и начальный отрезок тощей кишки в блоке с лимфатическим аппаратом полностью удаляются.

8.      Восстановление непрерывности пищеварительного тракта с включением в него желчных протоков и поджелудочной железы.

Восстановительный этап операции панкреатодуоденальной резекции до настоящего времени остается наименее стандартизованной частью операции.

Предложено огромное число  вариантов восстановления непрерывности  жкт и включения поджелудочной железы и желчного протока.