Пальпация и перкуссия сердца

Лекция №8 за 11.10.11

Тема: Пальпация и перкуссия сердца

Лектор:

Толчок ПЖ: определяется при гипертрофии  и дилятации ПЖ. Пальпируется  в 4-5 межреберье у левого края грудины.

Сердечный толчок: встречается при  гипертрофии и дилятации ПЖ и  ЛЖ. при этом наблюдается пульсация над всей поверхностью сердца.

Дрожание грудной клетки – fremissement  cataire – симптом кошачьего мурлыканья. Напоминает ощущение когда мы гладим мурлыкающую кошку.

При аортальном стенозе определяется систолическое дрожание во 2 межреберье у  правого края грудины.

Диастолическое дрожание определяется при митральном стенозе в области  верхушечного толчка в диастолу. Кровь  завихряется.

Перкуссия сердца. Сердце имеет границы относительной и абсолютной тупости.

Относительная тупость сердца – это сердце прикрытое легкими т.е истинные границы сердца. Применяют глубокую перкуссию. Удар наносят по средней фаланге пальца плессиметра средней силы. Определяют правую верхнюю и левую границы относит. тупости сердца. Для определения правой границы относит.тупости средца вначале  находят верхнюю границу относительной тупости печени или высоту стояния диафрагмы. Для этого перкутируют со второго межреберья по лини медиоклавикулярис декстра со второго межреберья до притупления перкутурного звука методом  глубокой перкуссии. Палец плессиметр параллельно ходу ребер. Затем поднимаемся на один см. вверх. Палец плессиметр располагают параллельно искомой границе ( параллельно грудине) и прекутируют  по направлению к грудине до притупления звука. В норме правая граница относит.тупости сердца располагается на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Она образована правым предсердием.

Верхняя граница относительной тупости (ВГОТС) сердца образована легочным стволом. Определяем ее по линии расположенной между линией стерналис и парастерналис синистра начиная с 1-го межреберья. Перкутируют вниз до притпления перкуторного звука – палец плессиметр располагают параллельно ходу ребер. В норме  ВГОТС – середина 3-го ребра. Особенность – перкутируем по ребрам тоже!

ЛГОТС – Образована ЛЖ. Вначале определяют место расположения верхушечного толчка. Затем палец плессиметр располагают по линии аксиляпис антериор синистра, в том межреберье где определили верхушечный толчок. П-П перпендикулярно ходу ребер и перкутируем слева направо до первого притупления. ЛГОТС располагается в 5-ом межреберье  на 1-1,5 см кнутри от линии медиклавикулярис.

При расширении полости левого желудочка применяют ортоперкусию или сагиттальную перкуссию для более точного определения ЛГОТС. Пи этом палец – плессимтер располагают  устанавливают ребром и удар наносят перпендикулярно пальцу, а не грудной клетке.

Абсолютная тупость сердца (АТС). Это сердце неприкрытое легкими  – определяем правую, верхнюю, левую  АТС. Применяют метод поверхностной  перкуссии. Перкутируют от найденной  границы ОТС, от притупленного звука до тупого.

ПГАТС – в норме располагается  у левого края грудины. Верхняя  - нижний край 4-го ребра. Левая совпадает  с левой границей ОТС, т.к во время систолы  верхушка непосредственно подходит к грудной клетке. Для определения ЛГАТС отступаем влево 1-2 см, от найденной ЛГОТС и перкутируем методом поверхностной перкуссии до тупого звука.

Определение ширины сосудистого пучка  – применяют метод тишайшей перкуссии. Палец плессиметр располагают во втором межреберье перпендикулярно ходу ребер и перкутируют сначала от линии медиоклавикулярис декстра по направлению к грудине до исчезновения звука. Затем от левой срединно-ключичной линии по направлении. к грудине до исчезновения звука. В норме ширина сосудистого пучка составляет 4-6 см. Сосудистый пучок образован: верхняя полая вена, аорта, и слева трункус пульмоналис.

Определение контуров сердца. Правый контур сердца поднимается на одно межреберье вверх от найденной ПГОТС и перкутируют от правой линии медиклавикулярис до притупления звука. Затем поднимается на 1 межреберье вверх и перкутируем также от правой срединно-ключичной линии по направлению грудины до притупления звука. . П-П при этом располагаем искомой границы.

Левый контур сердца. Поднимается вверх 1 межреберье от найденной ЛГОТС. П-П устанавливают параллельно искомой границы и перкутируют до притупления перкутрного звука. Затем поднимаются на 1 межреберье вверх и перкутируют опять до притупления звука. Затем точки соединяют и получают контур сердца.

правый контур сердца образован – ПП и верхней полой веной.

Левый контур сердца – ЛЖ, ушко левого предсердия. легочная артерия и аорта.

Размеры сердца – должные размеры  поперечника сердца определяют по формуле Курлова = Рост в см.\ на 10-4 см.(после дроби). Для определения истинного поперечника сердца опускают перпендикуляры из наиболее удаленных точек контура сердца опускают перпендикуляры из наиболее удаленных контуров сердца на срединную линию, затем их измеряют и складывают.

Должные размеры длинника сердца определяют  по формуле Курлова = рост в см\ 10 – 3 см. Для определения истинных размеров длинника сердца необходимо найти правый атриовазальный угол. Для этого опускаем перпендикуляр из верхней границы относительной тупости сердца на правый контур сердца, затем вершину этого угла соединяем с левой границей относительной тупости сердца. Это есть истинный длинник сердца. См. рисунок.

Диагностическое значение изменения границ сердца. Смещение вправо ПГОТС  наблюдается при гипертрофии и дилятации ПЖ ( митральные порок  сердца, ХЛС, недостаточность трехстворчатого клапана). Смещение вверх ВГОТС отмечается при повышении давления в МКК ( высокое давление в легочной артерии –митральные пороки сердца, ХЛС). Смещение влево левой границы ОТС наблюдается при гипертрофии и дилятации (расширение полости) ЛЖ (аортальные пороки сердца, митральная недостаточность и повышение давления в аорте.

Границы АТС  - расширяются при дилятации ПЖ, сморщивание нижней доли левого легкого и при эксудативном перикардите. Уменьешение АТС – наблюдается при эмфиземе легких ( легкие расширяются)

Увеличение ширины сосудистого  пучка наблюдается при аневризме аорты. При митральных пороках сердца происходит дилятация левого предсердия в связи талия сердца сглаживается  и отмечается митральная конфигурация сердца. При аортальных пороках сердца, за счет резкой дилятации ЛЖ талия сердца будет выражена. Это аортальная конфигурация сердца. При наличии жидкости в полости перикарда сердце имеет треугольную форму ( симптом сидячей утки).

Аускультация сердца – тоны сердца в норме и патологии.

Во время работы сердца образуются звуки к-е называются тонами сердца. выслушивание данных звуков возможно как при непосредственной аускультации  - путем прикладывания уха к грудной клетке так и с помощью фонендоскопа. Метод посредственной аускультации позволяет более точно локализовать  очаг.

Правила такие же как при аускультации легких.  Во время  выслушивания сердца надо попросить больного задержать дыхания ( если позволяет состояние партнера  - чтобы дыхательные шумы не мешали выслушиванию сердца. В норме при А. сердца выслушиваются два быстро сменяющих друг-друг звука, которые после паузы вновь повторяются. Пауза между обоими звуками значительно короче пауза следующей за каждой  парой звука. Это первой и второй тоны.

Чтобы понять механизм образования  тонов сердца необходимо знать сердечный цикл. Он делится на систолу и диастолу. Систола состоит из фаз на асинхронного сокращения, изометрического сокращения и фаза изгнания. Диастола состоит из фазы расслабления, фазы быстрого и медленного наполнения  желудочков.