Ожоговая болезнь, фазы, ожоговый шок

4. Реконвалесценция.

Данный период характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия. Период выздоровления может начинаться после заживления ран и длится до 4-6 месяцев. Окончанием этого периода считается начало трудовой деятельности

4. Ожоговый шок

Наиболее грозным проявлением ожоговой болезни, несущим угрозу для жизни больного, является ожоговый шок. Период ожогового шока оказывает непосредственное воздействие на все течение ожоговой болезни. Это связано с тем, что функциональная недостаточность органов и тканей, вызванная гипоксическими, стрессорными повреждениями и гибелью клеток и субклеточных структур может резко ограничить возможности организма по выходу на долговременную адаптацию к тяжелой травме.

Ожоговый шок - это патологический процесс, в основе которого лежит массивное разрушение тканей термическим агентом, приводящее к расстройствам гемодинамики с резкими нарушениями микроциркуляции, изменением водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. С патофизиологической точки зрения, ожоговый шок рассматривается как гиповолемический, так как утрата рогового слоя при массивных ожогах приводит к столь большим потерям воды, что они могут в 50-100 раз превышать обычные и составлять до 350 мл/ч (2-4 л в первые сутки после травмы). Гиповолемия развивается очень быстро после возникновения ожога. Наибольшего развития она достигает уже через несколько часов. В основе этого синдрома лежит расширение капилляров, увеличение проницаемости их стенок и выраженная плазмопотеря. Нарушение проницаемости сосудов отмечается сразу после ожога, но клинически выраженного значения оно достигает лишь спустя 6-8 ч, когда становится очевидным снижение объема циркулирующей крови. Гиповолемия и связанная с ней гемоконцентрация в значительной мере изменяют динамическую вязкость и суспензионную стабильность крови и условия её прохождения через микроциркуляторное русло.

Основными клиническими проявлениями патофизиологических расстройств  при ожоговом шоке являются: гемодинамические нарушения (учащение пульса, падение  артериального давления), низкая температура  тела, олигурия, анурия, гематурия, одышка, жажда, тошнота, рвота, вздутие живота, желудочно-кишечное кровотечение, психомоторное возбуждение, увеличение показателей гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови, гемолиз, снижение РО2, ацидоз, гипонатриемия и гиперкалиемия, повышение свертываемости и вязкости крови, гипопротеинемия и диспротеинемия, азотемия.

Для ожогового шока характерно наличие следующих признаков: 

• пострадавший, в зависимости от стадии шока, возбужден или заторможен; 
• при обширных поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они мечутся, стонут; 
• при обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб; 
• кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, иногда отмечается мраморный рисунок кожи в результате периферической вазоконстрикции, температура тела снижена, акроцианоз; 
• характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка; довольно часто возникает рвота, жажда; 
• ощущение холода, иногда озноб, а чаще мышечная дрожь;
• моча становится насыщенной, темной, до бурого и даже почти черного цвета, иногда она может приобретать запах гари. Олигоанурия является характерным симптом ожогового шока.

Развитие ожогового шока обусловлено  болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности центральной нервной системы, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей. Токсические вещества, попадающие в кровь, вызывают расстройства микроциркуляции, нарушения кислотно-щелочного равновесия. Местное нарушение кровообращения приводит к отеку тканей. В эту стадию развиваются олигурия или анурия, олигемия, плазмопотеря, острые нарушения кровообращения. 

Стадия ожогового шока делится  на 2 фазы:

1. Эректильная фаза (возбуждение).

Особенностью эректильной фазы ожогового шока является длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что обуславливает длительность этой фазы - от нескольких часов до нескольких суток. У пострадавшего резко повышается активность, он возбужден, кричит, зовет на помощь, мечется, характерны тахикардия (сердцебиение) и тахипноэ (учащенное дыхание);

2. Торпидная фаза (заторможенность).

Особенностью торпидной фазы ожогового шока является устойчивость артериального давления. Постепенно развивается угнетение всех жизненных сил, пострадавший вялый, адинамичный, находится в вынужденной позе, кожные покровы бледно-серые.

Считается, что при поверхностном  ожоге любой степени 15— 20% поверхности  тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок. Степень его зависит от обширности ожога: при общей площади поражения до 20% обычно развивается легкий ожоговый шок, от 20% до 40% — тяжелый и при более обширном поражении - крайне тяжелый ожоговый шок.

Легкая степень наблюдается у лиц молодого и среднего возраста при ожогах с ИТП=30-70 ед. При поверхностных поражениях больные испытывают сильную боль и жжение в местах воздействия термического фактора. Кожные покровы бледные, иногда отмечаются озноб, умеренная жажда. Тошнота и рвота бывают редко. Сознание ясное, порой кратковременное возбуждение. У пострадавших отмечается умеренная тахикардия, артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. В клинических анализах крови - умеренно выраженная гемоконцентрация. Прогноз для жизни пораженного благоприятный. При своевременном лечении все обожженные выходят из состояния шока в течение 24 - 36 часов.

Тяжелая степень развивается при ожогах с ИТП=71-130 ед. и характеризуется быстрым нарастанием клинической картины: пострадавшие заторможены, адинамичны при сохраненном сознании, отмечается выраженная тахикардия (до 110 уд/мин.), артериальное давление с тенденцией к гипотензии. Больные испытывают жажду, отмечаются гипотермия, диспептические явления, парез кишечника, уменьшается мочеотделение, частая тошнота и рвота. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие. В клинических анализах - выраженная гемоконцентрация, с первых часов после травмы определяется метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Пострадавшие мерзнут, температура тела ниже нормы. Продолжительность шока 36 - 48 ч. Прогноз относительно благоприятный или сомнительный. При комплексной терапии большинство пострадавших могут быть выведены из этого состояния. 

Крайне тяжелая степень развивается при термическом поражении с ИТП свыше 130 ед. Состояние больных крайне тяжелое. Сознание обычно сохранено, но может быть и спутанным. Кожные покровы бледные, синюшные, часто с землистым оттенком, холодные на ощупь. Выражены озноб, сильная жажда. Характерны тошнота и повторная рвота. Рвотные массы иногда имеют вид "кофейной гущи". К концу первых суток появляются и нарастают признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Резко выражена тахикардия (пульс 128 + 3 уд/мин). Артериальное давление в первые часы после травмы снижается до 80 мм рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрогематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч. Нарастает гиперкалиемия и некомпенсируемый смешанный ацидоз. Температура тела может быть ниже 36о С. Прогноз неблагоприятный. Продолжительность крайне тяжелого шока без лечения составляет 48 часов.

Для выявления дифференциально-диагностических  признаков различных степеней шока необходимо наблюдение за пострадавшим в течение 12 - 24 часов. Однако своевременное лечение требует хотя бы ориентировочной, но более ранней диагностики или прогнозирования тяжести шока. Поэтому следует учитывать признаки, выявляемые при первичном осмотре: общую площадь ожога, площадь глубокого поражения и симптомы термо-ингаляционной травмы (ТИТ). Окончательно степень шока устанавливается на основании дальнейшего наблюдения и лабораторных исследований.

5. Первая помощь при ожогах

• При ожогах первой и небольших ожогах второй степени нужно немедленно приложить к пораженному месту холодную воду или лед, завернутый в полиэтиленовый мешок. Это уменьшит боль и степень повреждения кожи. Холод следует приложить на 5 минут и держать, пока боль не ослабнет.
• При ожогах пламенем с пострадавшего удалить горящую одежду или затушить пламя плотной тканью.
• При ожогах первой степени смочить обожженное место спиртом, одеколоном, слабым раствором марганцовки.
• На раны наложить сухие стерильные салфетки. 
• Чтобы уменьшить боль, можно принять анальгин, парацетамол или другие обезболивающие средства.
• Если есть волдыри, то их не следует прокалывать. Часто они лопаются сами. Тогда лежащую сверху «крышу» лучше не срезать, так как она может служить своеобразной повязкой. При этом отмерший кусок кожи будет поддерживать чистоту раны. Если же есть признаки инфицирования (мутная жидкость под волдырем или попала грязь), волдыри нужно аккуратно срезать стерильными ножницами.
• Боль могут облегчить анестезирующие кремы или аэрозоли, но некоторые врачи полагают, что это замедляет заживление. К тому же иногда они вызывают раздражение или аллергическую реакцию. Нельзя использовать масло, крем или мази (типа вазелина), так как они могут замедлить заживление и увеличить риск инфицирования. Для быстрого и эффективного заживления рекомендуется использование специальных препаратов на водяной основе.
• При химическом ожоге глаз их надо промыть водой и немедленно обратиться к врачу.
• Ожог второй степени можно лечить в домашних условиях только в том случае, если он занимает площадь меньше площади ладони пострадавшего. В противном случае следует обратиться к врачу. Врачебное вмешательство требуется и в том случае, если поражено лицо или кисти рук, поскольку такие ожоги очень болезненны.

При ожогах третьей и четвертой степеней следует обязательно обратиться к врачу. Любой ожог, после которого боль держится в течение 48 часов, следует показать врачу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждение живых  тканей, вызванное воздействием высокой температуры, химическими веществами, электрической или лучистой энергией, принято называть ожогом. В первую очередь от ожогов страдают кожные покровы, а затем глубжележащие образования — подкожная жировая клетчатка, листки фасции, отделяющие друг от друга слои тканей, сухожилия, мышцы, сосуды и нервы, надкостница и кость. В редких случаях, в результате длительного воздействия вредного фактора, имеющего очень высокую температуру, разрушению могут подвергнуться не только покровные ткани, но и внутренние органы. Если травмирующий агент попадает на слизистую оболочку рта, пищеварительного тракта или дыхательных путей, образуются ожоги слизистой.

Ожоги бывают различных  видов — термические, химические, электрические и лучевые. Так же выделяются ожоги первой степени — это поверхностные ожоги, вызывающие лишь покраснение кожи. Самый распространенный ожог первой степени — солнечный. Ожоги первой степени могут быть очень болезненными, но не представляют серьезной опасности, даже если они обширны. Они редко приводят к длительным осложнениям и нечасто требуют обращения к врачу.  Ожоги второй степени приводят к отслаиванию поверхностного слоя кожи и образованию волдырей. Чаще всего такие ожоги вызываются ошпариванием горячей водой и очень сильным обгоранием на солнце. Ожоги второй степени очень болезненны и часто вызывают тяжелые общие нарушения. Рубцы на месте таких ожогов обычно не образуются, а инфицирование происходит редко. Ожоги третьей и четвертой степеней повреждают все слои кожи и проникают в более глубокие ткани. Может наступить обугливание обожженной области. Эта область может быть безболезненной, так как нервные окончания погибают. Правда, часто безболезненные ожоги третьей или четвертой степени могут быть окружены болезненными участками с ожогами второй степени. Такие ожоги приводят к образованию рубцов и часто инфицируются; при обширных ожогах с поврежденной поверхности теряется много жидкости.

При поверхностных ожогах (1-й — 2-й степени), занимающих более 20% поверхности тела, возникает ожоговая болезнь. Ожоговая болезнь - это комплекс клинических симптомов, развивающийся  вследствие термического повреждения  кожных покровов и подлежащих тканей.  Выделяется 4 периода протекания ожоговой болезни: 1 - ожоговый шок; 2 - острая ожоговая токсемия (отравление организма продуктами тканевого распада и микробными токсинами); 3 - ожоговая септикотоксемия (присоединяется нагноение); 4 - реконвалесценция (выздоровление).  Наиболее грозным проявлением ожоговой болезни, несущим угрозу для жизни больного, является ожоговый шок.  Ожоговый шок - это патологический процесс, в основе которого лежит массивное разрушение тканей термическим агентом, приводящее к расстройствам гемодинамики с резкими нарушениями микроциркуляции, изменением водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. Период ожогового шока оказывает непосредственное воздействие на все течение ожоговой болезни.