Острый аппендицит

4) Гангренозный аппендицит (24-72 часа). Эта стадия характеризуется омертвением (некрозом) оболочек аппендикса, а также разрушением проходящих в них сосудов и нервных окончаний. За счет этого больные иногда отмечают уменьшение болей, также возможно снижение уровня лейкоцитов в крови. Данный период заболевания называется также периодом «мнимого благополучия». Однако на стадии гангренозного аппендицита нарастает интоксикация, больной слабеет. Воспалительный процесс распространяется далее по брюшине. Продукты распада клеток всасываются в кровь. Нарастает рвота, сухость во рту, температура тела повышается более 38 гр., учащается пульс. Больной может ввести врача в заблуждение, отмечая уменьшение болей. Однако затягивание оперативного вмешательства на этой стадии с каждой минутой существенно уменьшает шансы на выздоровление.

5) Перфоративный аппендицит характеризуется полным разрушением стенок аппендикса и попаданием инфицированного содержимого червеобразного отростка в свободную брюшную полость. В этот момент боли снова начинают усиливаться и становятся нестерпимыми. Однако после прободения стенок аппендикса и попадания инфекции в брюшную полость эти боли трудно локализовать именно в правой подвздошной области. Начинает болеть весь живот. Состояние больного прогрессивно ухудшается, он не может встать с постели. Больного мучит жажда, многократная рвота, температура тела повышается до 39 гр. и выше. В этот период даже оперативное вмешательство не гарантирует выздоровления.

Клиническая картина «атипичных форм» чаще всего  определяется расположением червеобразного отростка в брюшной полости:

• ретроцекальным;
• нисходящим (в сторону таза);
• медиальным (к средней линии живота);
• латеральным;
• высоким (в области печени);
• левосторонним;
• забрюшинным.

При ретроцекальном и латеральном расположении червеобразного отростка отсутствует напряжение мышц в правой подвздошной области  при поверхностной пальпации; симптом  Щеткина-Блюмберга, как правило, отрицательный.

Тазовый аппендицит сопровождается болью внизу живота, над лоном, иногда слева. При переходе воспалительного процесса контактным путем на стенку мочевого пузыря отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание, в осадке мочи выявляется большое  количество лейкоцитов. Установить диагноз  помогает ректальное исследование (болезненность  передней стенки прямой кишки).

При медиальном расположении отростка болевые ощущения, боль при пальпации и напряжение мышц определяются около пупка, ближе  к белой линии живота. Нередки  поносы в связи с переходом  воспалительного процесса на брыжейку тонкой кишки.

Клиническая картина подпеченочного аппендицита подобна таковой  при холецистите, остром холецистите. В правом подреберье при пальпации отмечается болезненность, напряжение мышц, здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Левосторонний аппендицит встречается при обратном расположении внутренних органов и незавершенном повороте кишечника. Все клинические признаки, характерные для острого аппендицита, определяются в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза используют ирригоскопию.

Забрюшинное расположение отростка встречается  редко. Характерны боль в поясничной области, иррадиация ее в половые  органы, вынужденное положение в  постели со сгибанием бедра в  тазобедренном суставе.. Клиническая картина сходна с таковой при паранефрите.

Лабораторная  диагностика

В ранней стадии заболевания наблюдается умеренный  лейкоцитоз. При катаральном воспалении от 10х10⁹/л до 12х10⁹/л, при деструктивных формах достигает 14х10⁹/л – 18х10⁹/л, а иногда и выше. Всегда настораживает нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Увеличение (до 10-16%) палочкоядерных нейтрофилов и появление юных форм свидетельствует о высокой интоксикации.

Лабораторные  исследования крови можно расширить  исследованием С-реактивного белка, фагоцитарной активности нейтрофилов, изучением щелочной фосфатазы, пероксидазы, оксидазы, цитохромоксидазы. Однако, неспецифичность  этих реакций и значительная трудоёмкость снижает их диагностическую ценность в неотложной хирургии. Исследование мочи выявляет патологические изменения  при тяжёлой интоксикации и перитоните. При неясной диагностике острого аппендицита практическое значение приобретает лапароскопия, которая примерно в 90% случаев снимает сомнения в диагнозе.

Осложнения острого аппендицита

Причинами осложнений при остром аппендиците  являются:

1. позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления диагноза
2. дефекты хирургической техники
3. непредвиденные причины

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы  отростка, хотя могут наблюдаться  деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают: перфорация отростка, местный  перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки  отростка, аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: разлитой перитонит, аппендикулярные  абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, абсцессы печени, сепсис. В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:

1. Перфорация;
2. Аппендикулярный инфильтрат;
3. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.);
4. Перитонит;
5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

Классификация осложнений в послеоперационном  периоде.

1. Осложнения операционных ран: нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ
2. Осложнения со стороны брюшной полости: перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка, абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего перитонита), кишечные свищи, кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны – подкожные, межмышечные, так и в брюшную полость), острая послеоперационная кишечная непроходимость
3. Осложнения со стороны других органов и систем: дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной и др.

Перфорация

Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных  формах аппендицита, характеризуется  внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием  лейкоцитоза. В некоторых случаях  при наличии нерезких болей в  раннем периоде момент перфорации указывается  больными, как начало заболевания.

Аппендикулярный инфильтрат

Термином “аппендикулярный инфильтрат”  принято обозначать конгломерат  воспалительно-измененных органов  и тканей, в центре которого находится  подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток.

Аппендикулярный инфильтрат осложняет  течение острого аппендицита  в 1-3% случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже – результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе.

Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в первые дни болезни  самостоятельные боли полностью  стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при  этом также улучшается. При объективном  исследовании живота не удается выявить  мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной  области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное  опухолевидное образование. Размеры  инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную  область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительную роль играет анамнез.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями толстой кишки  и забрюшинного пространства, заболеваниями  правой почки, заболеваниями гениталий  у женщин.

Исходом аппендикулярного инфильтрата  может быть либо его рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает  своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной: в первые дни постельный режим, щадящая диета, антибактериальная терапия, местно – холод; по стихании острых явлений  – рассасывающая физиотерапия. При  отсутствии тенденции к нагноению  полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит спустя 3-5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют  плановую аппендэктомию через 2-3 месяца после выписки из стационара.

Аппендикулярные абсцессы

Аппендикулярные абсцессы – развиваются  в позднем периоде чаще являясь  следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после  операций). Развивается на 8-12 сутки  после начала заболевания.

Общие признаки абсцедирования: ухудшение  общего состояния, повышение температуры  тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза  и сдвига лейкоцитарной формулы  влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

При объективном исследовании отмечается пальпируемое в брюшной полости  болезненное образование, умеренное  напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При  осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются. Все они подлежат вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии.

Их вскрывают вне- или черезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.

Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной  ямки, могут локализоваться между  петлями кишечника, в поддиафрагмальном  пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане), забрюшинно.

Для абсцесса Дугласова  кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию.

Абсцесс Дугласова кармана вскрывается  через прямую кишку у мужчин и  через задний свод влагалища –  у женщин.

В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает  в забрюшинное пространство. При  ретроцекальной позиции отростка и  образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность  расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление  других забрюшинных абсцессов можно  объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим  путям к ретроперитонеальным  узлам.

Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура  в тазобедренном суставе. Оперативный  доступ к вскрытию забрюшинных гнойников  осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом.

При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой.

Более трудным для: распознавания  и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, не болезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

При рентгенологическом обследовании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие  газового пузыря с горизонтальным уровнем  жидкости под диафрагмой – почти  патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение имеет  пробный прокол. Для опорожнения  поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение  поддиафрагмальных абсцессов без  вскрытия полости плевры лучше переносится  больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных  тяжелых сращений. Поэтому при  возможности следует пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.