Острые воспалительные болезни гортани

Хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани  и трахеи возникает под влиянием тех же причин, что и в случае с острыми заболеваниями: воздействие  неблагоприятных бытовых, профессиональных, климатических, конституциональных и  анатомических факторов. Иногда воспалительное заболевание с самого начала приобретает  хроническое течение, например при  болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем.

Различают следующие  формы хронического воспаления в  гортани:

• катаральный,
• атрофический,
• гиперпластический,
• диффузный или ограниченный,
• подскладочный ларингит,
• пахидермия гортани.

Хроническое катаральное  воспаление слизистой оболочки гортани (laryngitis chronica catarrhalis) - самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играет длительная нагрузка на голосовой аппарат (певцы, лекторы, учителя и т.д.). Важное значение имеет и воздействие неблагоприятных экзогенных факторов: климатических, профессиональных и вредных привычек.

Клиника.

Наиболее частым признаком  является охриплость, расстройство голосообразовательной  функции гортани, быстрая утомляемость, изменение тембра голоса. В зависимости  от выраженности болезни беспокоят  также першения, сухость, ощущения инородного тела в гортани, кашель. Различают  кашель курильщика, который возникает  на фоне продолжительного курения и  характеризуется постоянным, редким, несильным кашлем.

При ларингоскопии определяется умеренная гиперемия, отечность  слизистой оболочки гортани, больше в области голосовых складок, и выраженная инъецированность сосудов слизистой оболочки.

Диагностика не представляет затруднений и основывается на характерной клинической картине, анамнезе и данных непрямой ларингоскопии.

Лечение.

Необходимо устранить  воздействие этиологического фактора, рекомендуется соблюдение щадящего голосового режима (исключить громкую  и продолжительную речь). Лечение  в основном носит местный характер. В период обострения эффективно вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона: 4 мл. изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 150 000 ЕД пенициллина, 250 000 ЕД стрептомицина, 30 мг. гидрокортизона. Этот состав вливают в гортань по 1-1,5 мл. два раза в день. Этот же состав можно использовать для ингаляции. Курс лечения проводится в течение 10 дней.

При местном использовании  лекарственных препаратов можно  менять антибиотики после посева на флору и выявления чувствительности к антибиотикам. Из состава можно  исключить также гидрокортизон, а добавить химопсин или флуимуцил, обладающие секретолитическим и муколитическим эффектами.

Благоприятно действует  назначение аэрозолей для орошения слизистой оболочки гортани комбинированными препаратами, в состав которых входит антибиотик, анальгетик, антисептик (биопарокс, ИРС-19). Применение масляных и щелочно-масляных ингаляций необходимо ограничивать, поскольку эти препараты отрицательно действуют на мерцательный эпителий, угнетая и полностью прекращая  его функцию.

Большая роль в лечении  хронического катарального ларингита  принадлежит климатотерапии в условиях сухого морского побережья.

Прогноз относительно благоприятный при правильной терапии, которую периодически повторяют. В противном случае возможен переход заболевания в гиперпластическую или атрофическую формы.

Хронический гиперпластический (гипертрофический) ларингит (laryngitis chronica hyperplastica) характеризуется ограниченной или диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани.

Различают следующие виды гиперплазии слизистой гортани:

• фиброзные узелки голосовых складок (певческие узелки);
• пахидермия гортани;
• хронический подскладочный ларингит;
• выпадение, или пролапс, морганиева желудочка.

Клиника. Основной жалобой больного является различной степени выраженная стойкая охриплость, утомляемость голоса, иногда афония. При обострениях больного беспокоят першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия и стробоскопия позволяют обнаружить ограниченную или диффузную гиперплазию слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани.

При диффузной  форме гиперпластического процесса слизистая оболочка утолщена, пастозна, гиперемирована; края голосовых складок утолщены и деформированы на всем протяжении, что препятствует их полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие узелки) слизистая оболочка гортани розового цвета без особых изменений; на границе между передней и средней третями голосовых складок на их краях расположены симметричные образования в виде соединительнотканных выростов (узелков) на широком основании диаметром 1-2 мм. Иногда узелок имеется только на одной голосовой складке. Эти узелки препятствуют полному смыканию голосовой щели, в результате чего голос становится хриплым.

При пахидермии гортани в межчерпаловидном пространстве слизистая оболочка утолщена, на ее поверхности имеются эпидермальные ограниченные выросты, внешне напоминающие мелкую бугристость, могут быть грануляции на задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве. В просвете гортани имеется скудное вязкое отделяемое и местами корки.

Выпадение (пролапс) морганиева желудочка возникает в результате длительного перенапряжения голоса и воспалительного процесса слизистой оболочки желудочка. При форсированном выдохе, фонации, кашле гипертрофированная слизистая оболочка выступает из желудочка гортани и частично прикрывает голосовые складки, препятствуя полному смыканию голосовой щели, обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит при непрямой ларингоскопии напоминает картину ложного крупа, при этом имеется гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель. Анамнез и эндоскопическая микроларингоскопия и биопсия позволяют уточнить диагноз.

Дифференциальная  диагностика. Ограниченные формы гиперпластического ларингита необходимо дифференцировать с специфическими инфекционными гранулемами, а также с новообразованиями. Соответствующие серологические реакции и биопсия с последующим гистологическим исследованием помогают в постановке диагноза. Клинический опыт показывает, что специфические инфильтраты не имеют симметричной локализации, как при гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия вредных экзогенных факторов и обязательное соблюдение щадящего голосово го режима. В периоды обострения проводится лечение, как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой  оболочки производится точечное туширование пораженных участков гортани через 2-3 дня 10-20% р-ром ляписа в течение 2 нед. Значительная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки является показанием к эндоларингеальному ее удалению с последующим гистологическим исследованием биоптата. Операция производится с использованием местной аппликационной анестезии лидокаином 10%, кокаином 2%, дикаином 2%. В настоящее время такие вмешательства производятся с использованием эндоскопических эндоларингеальных методов.

Хронический атрофический ларингит (laryngitis chronica atrophica) - заболевание в изолированной форме, встречается редко. Причиной развития атрофического ларингита является чаще всего атрофический ринофарингит. Условия окружающей среды, профессиональные вредности (запыленность, загазованность горячий воздух и др.), болезни желудочно-кишечного тракта, отсутствие нормального носового дыхания способствуют развитию атрофии слизистой оболочки гортани.

Клиника. Ведущими жалобами при атрофическом ларингите являются ощущение сухости, першения в гортани и ощущение инородного тела в гортани, а также дисфония различной степени выраженности. При откашливании в мокроте могут быть прожилки крови вследствие нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в момент кашлевого толчка.

При ларингоскопии слизистая  оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и  корками. Голосовые складки несколько  истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой также могут быть корки.

Лечение. Рациональная терапия включает устранение причины заболевания. Необходимо исключить курение, употребление раздражающей пищи. Следует соблюдать щадящий голосовой режим. Из лекарственных препаратов назначают средства, способствующие разжижению мокроты, легкому ее отхаркиванию: орошения глотки и ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия (200 мл) с добавлением 5 капель 10% настойки йода. Процедуры проводятся по 2 раза в день, используя на сеанс 30-50 мл. р-ра, длительными курсами в течение 5-6 нед. Периодически назначают ингаляции 1-2% р-ром ментола в масле. Масляный раствор ментола 1-2% можно вливать в гортань ежедневно в течение 10 дней. Для усиления деятельности железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30% р-р йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2 нед (перед назначением необходимо выяснить переносимость йода).

При атрофическом процессе одновременно в гортани и носоглотке хороший эффект дает подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора новокаина и алоэ (2 мл. 1% р-ра новокаина с добавлением 2 мл. алоэ). Состав инъецируют под слизистую глотки по 2 мл. в каждую сторону одновременно. Инъекции повторяют с промежутками в 5-7 дней; всего 7-8 процедур.

Острый  и хронический стеноз гортани

Острый стеноз гортани встречается намного чаще, чем стеноз трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функциональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и подслизистой клетчаткой. Острое сужение дыхательных путей в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что, в отличие от хронического, не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной  оценке при остром стенозе гортани  и трахеи, являются:

• степень недостаточности внешнего дыхания;
• реакция организма на кислородное голодание.

При стенозе гортани формируются  приспособительные (компенсаторные и  защитные) и патологические механизмы. В основе и тех, и других лежат  гипоксия и гиперкапния, которые  нарушают трофику тканей, в том  числе мозговой и нервной, что  приводит в возбуждение хеморецепторы  кровеносных сосудов верхних  дыхательных путей и легких. Это  раздражение концентрируется в  соответствующих отделах центральной  нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация  резервов организма.

Приспособительные механизмы  имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что  может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции.

Этиологические  факторы острого стеноза гортани могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых: местные воспалительные заболевания - отек гортани, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы - опухоли, аллергические реакции и др. Среди последних (экзогенных) наиболее часто - инородные тела, травмы гортани, состояние после бронхоскопии, интубации. Общие заболевания организма - острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек и др., эндокринные заболевания.

Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани являются одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания, что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на уровне гортани одышка носит инспираторный характер, голос обычно изменен. У больного с выраженным стенозом появляется чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты.

Различают 4 стадии стеноза  дыхательных путей:

• I - компенсации;
• II - субкомпенсации;
• III - декомпенсации;
• IV - асфиксии (терминальная стадия).

В стадии компенсации вследствие падения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра, и, с другой стороны, увеличение содержания углекислоты в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхательных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели 5-6 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

В стадии субкомпенсации углубляются явления гипоксии, наступает напряжение работоспособности дыхательного центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, при этом отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, а также над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.