Острая и хроническая гипоксия плода и новорожденного

   Двигательная  активность. 5 движений за 30 минут  - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления,  во втором периоде плод в  норме не шевелится.

   Исследование  околоплодных вод на предмет  мекония - амниоскопия ( можно  сказать есть или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).

   Амниоцентез  как правило используется по  показаниям со стороны матери  или плода: генетическая патология,  гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее  часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.

   Определение  кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).

   Исследование  маточно-плацентарного кровообращения.

   Определение  уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.

   Изотопные  методы ( более научный метод).

   УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.

 

Лечение.

 

Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно  гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).

   Патогенетическая  медикаментозная терапия:

   1 гр.

   Кислородотерапия  проводится с помощью чистого  кислорода, кислородно-воздушной  смеси (кислород составляет 60%), ингаляции  в течение 10-15 минут.

   Гипербарическая  оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.

 

   2 гр.

Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.

   Сосудорасширяющие  средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические  свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.

   Эстрогены  - усиливают маточно-плацентарное  кровообращение: естественные эстрогены  - фолликулин, искуственные - синестрол.  Сигетин - препарат эстрогеноподобного  действия.

   Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен,  бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.

 

   3 гр.

Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной  недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.

 

   4 гр.

Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.

 

   5 гр.

Средства для  борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем  кислотно-щелочного равновесия так  как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.

 

   Скорейшее  родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери.

   Во время  беременности и в пермо триместре  родов используют кесарево сечение,  во втором периоде - акушерские  щипцы при головном предлежании,  при тазовом предлежании - экстракция  плода за тазовый конец.

 

   Асфиксия новорожденного.

 

 Синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.

   Асфиксия - термин не очень уместный  так как в переводе с латинского  это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).

   Этиология  и патогенез такие же как  при ГВП так как асфиксия  начинается с ГВП  (в 70-80% случаев).

   Диагностика.

   Оценка  состояния новорожденного по  ряду параметров: шкала Апгар

   Можно  охарктеризовать асфиксию новорожденного  визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

   Лечение.

   Реанимационные  мероприятия.

   Принципы:

• восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии
• ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики
• коррекция метаболический нарушений
• коррекция энергетического баланса

   Последовательность  реанимационных мероприятий при  асфиксии средней тяжести:

   Дыхательная  реанимация:

   освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается

   дыхательная  реанимация в специальном помещении  - одновременно делается: согревание  ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.

   В сосуды  пуповины вводится реанимационные  растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг  веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин  С 5% 1-2 мл в зависимости от  массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.

   Последовательность  реанимационных мероприятий при  асфиксии новорожденных тяжелой  степени.

   Восстановить  проходимость верхних дыхательных  путей.

   Согревание  ребенка.

   Интубация  так как дыхание очень поверхностное  или его нет вообще. ИВЛ с  помощью дыхательных аппаратов  - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.

   Внутривенно  препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.

   Если  мерприятия неэффективны и при  наличиии брадикардии, аритмии,  остановки сердца нужно провести  наружный массаж сердца: ритмичные  надавления указательным и средним  пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно.

   РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:

   если  сердечная деятельность не восстанавливается  в течение 8-10 минут.

   Сердцебиение  эффективно, но дыхание не восстанавливается  через 15-20 минут на ИВЛ (так  как если дыхание не восстанавливается  значит имеется тяжелое поражение головного мозга).

   Вопрос  решается юридически. Все реанимационные  мероприятия не гарантируют от  развития постгипоксических состояний:  умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

 

   Список  литературы

1. Н.Н. Володин  Неонатология. Национальное руководство. ГЭОТАР-медиа. 2009г. 1024с.
2. Михельсон, В.А.; Гребенников, В.А. Детская анестезиология и реаниматология М.: Медицина; Издание 2-е, перераб. и доп. 2001г. 480с.