Острая аллергическая крапивница и отек Квинке. Неотложные мероприятия и интенсивная терапия

Размер высыпаний варьирует  от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Возможно образование  сливных элементов с фигурными  очертаниями (гигантская крапивница).

   При  острой крапивнице обычно наблюдаются  крупные генерализованные высыпания, которые стремительно развиваются и быстро разрешаются. При этом для хронической крапивницы, как правило, характерны немногочисленные высыпания значительно меньшего диаметра, сохраняющиеся несколько часов (до 24 часов).

 При хронической  крапивнице часто наблюдается  большая интенсивность зуда и  высыпаний в вечернее и ночное  время, что связано с суточными  ритмами секреции гистамина. Экспериментально  показано повышение чувствительности  кожи к гистамину после 19 часов.

Отек Квинке

• чаще ассиметричный отек
• бледно-розовый или цвета тела
• редко сопровождается зудом, гораздо чаще – жжением или болезненностью
• для разрешения отека требуется более 24 часов
• характерной локализацией являются гидрофильные ткани: лицо (периорбитальные области, губы), волосистая часть головы, полость рта (язык), глотка, половые органы, кисти, дорсальная поверхность стоп, но, в принципе, отек может иметь любую локализацию.
• одновременно с кожными проявлениями могут отмечаться отеки суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани, глотки и желудочно-кишечного тракта.

Отек гортани является состоянием, угрожающим жизни.

Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии.

Отек слизистой желудочно-кишечного  тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. Возможно поражение любого отдела желудочно-кишечного тракта. Описаны случаи отека мозга, миокарда.

 

 

 

 

 

 

Диагностика

Таблица 1.  Алгоритм Диагностики хронической крапивницы

 

Неотложная  терапия острых аллергических заболеваний (алгоритм 1, 2) 
   Прекращение дальнейшего поступления в организм больного предполагаемого аллергена: 
   • наложение жгута выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин необходимо на 1-2 мин ослаблять жгут); 
   • к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; 
   • обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места укуса или инъекции адреналина 0,1% - 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора. 
   При анафилактическом шоке: 
   • больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять съемные зубные протезы; 
   • адреналин 0,1% - 0,1-0,5 мл ввести внутримышечно (в/м); при необходимости повторить инъекции через 5-20 мин; 
   • обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости (физиологический раствор взрослым - 1 л, детям из расчета 20 мл/кг массы тела); 
   • при нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния больного адреналин 0,1% - 1 мл развести в 100 мл физиологического раствора и вводить внутривенно как можно медленнее под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.); 
   • сохранять готовность к интубации и срочно госпитализировать больного в реанимационное отделение. 
   Симптоматическая терапия: 
   • коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) проводить с помощью переливания солевых и коллоидных растворов; 
   • применение вазопрессорных аминов (допамина 400 мг на 500 мл 5% глюкозы, норадреналина 0,2-2 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического АД 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК; 
   • при развитии бронхоспазма для его купирования показаны ингаляции b2-агонистов короткого действия (2 мл или 2,5 мг сальбутамола или беродуала) и топические ингаляционные глюкокортикостероиды (предпочтительно через небулайзер); 
   • при брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости повторяют каждые 10 мин); 
   • при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия. 
   Противоаллергическая терапия 
   При легких ОАЗ проводится монотерапия антигистаминными препаратами (предпочтительно "нового", т. е. II и III поколения: акривастин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин). 
   При тяжелых ОАЗ показано применение системных глюкокортикостероидов: 
   • при отеке Квинке препаратом выбора является преднизолон внутривенно (взрослым 60-150 мг, детям из расчета 2 мг на 1 кг массы тела); 
   • при генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке отмечена высокая эффективность бетаметазона (дипроспана) в дозе 1-2 мл внутримышечно; 
   • при рецидивирующем течении болезни целесообразно комбинировать глюкокортикостероиды с "новыми" антигистаминными препаратами (АГП). 
   Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми острыми аллергозами. При легких острых аллергозах вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом случае.   

 

 

 

 

 

 

 

 

Алгоритм 1. Лечение  анафилактического шока на догоспитальном этапе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Алгоритм 2. Лечение  ОАЗ на догоспитальном этапе.

Клиническая фармакология отдельных препаратов (табл. 2) 
   Антигистаминные препараты получили широкую популярность, потому что в развитии клинических проявлений аллергических реакций важнейшую роль играет гистамин. Современная классификация разделяет Н1-гистаминоблокаторы на две группы: обладающие заметными седативными свойствами (I поколение - классические или традиционные) и неседативные, т.е. оказывающие минимальное седативное действие (II и III поколения - современные, или "новые"). 
   Традиционные антигистаминные препараты I поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин, дифенгидрамин, прометазин и др.) являются конкурентными блокаторами H1-рецепторов, поэтому связывание их с рецепторами быстро и обратимо. Поэтому для достижения основного фармакологического действия необходимо использовать относительно высокие дозы этих препаратов. Кроме того, большинство традиционных H₁-гистаминоблокаторов оказывают кратковременное действие и требуют 4-6-разового приема в сутки. При этом легче и чаще проявляются нежелательные побочные эффекты. Пик терапевтической концентрации достигается через 2 ч. Основными побочными эффектами антигистаминных препаратов I поколения являются: 
   • блокада рецепторов других медиаторов, например М-холинорецепторов, что проявляется сухостью слизистых оболочек рта, носа, горла, бронхов; редко - расстройством мочеиспускания и ухудшением зрения; 
   • хинидиноподобное действие на сердечную мышцу; 
   • обусловленное липофильностью проникновения через гематоэнцефалический барьер и воздействия на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание); 
   • повышение аппетита; 
   • расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии); 
   • тахифилаксия; 
   • препарат этой группы (прометазин или пипольфен) потенцирует эффекты катехоламинов и вызывает колебания АД. 
   Ограничения клинического использования антигистаминных препаратов I поколения: астенодепрессивный синдром, бронхиальная астма, глаукома, спастические явления в пилорической или дуоденальной областях, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, атония кишечника и мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, эпилепсия, все виды деятельности, требующие активного внимания и быстрой реакции. 
   "Новые" антигистаминные препараты избирательно блокируют Н1-рецепторы и характеризуются высоким сродством к ним. Это обусловливает минимизацию побочных эффектов и длительный терапевтический эффект. Неметаболизируемые препараты этой группы условно относят к III поколению из-за более быстрого начала действия, отсутствия коррекции дозы при метаболических нарушениях и возможности сочетания с метаболизируемыми лекарственными препаратами. 
   Антигистаминные препараты II поколения (цетиризин, акривастин, лоратадин и др.) более липофобны. Поэтому они гораздо в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают значительно меньшей седацией. Прием антигистаминных препаратов II поколения в рекомендуемых дозах не влияет на внимание, память, бдительность, скорость реакций. Действуют длительно (около 24 ч), но их с осторожностью назначают пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста. Во время их приема противопоказано употребление алкоголя. Ряд препаратов этой группы (астемизол, терфенадин) обладает кардиотоксичным эффектом и с 2001 г. запрещены к применению в России. 
   Антигистаминные препараты III поколения (фексофенадин) являются метаболитами препаратов II поколения, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают седативного, холино- и адренолитического действия, не обладают кардиотоксичностью, так как не вызывают изменений функции кальциевых и калиевых каналов. Антигистаминные препараты III поколения не подвергаются метаболизму в печени и выводятся через желудочно-кишечный тракт и почки в неизмененном виде, не требуют коррекции дозы для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью и лиц пожилого возраста.

Таблица 2. Способ применения и дозировка  противоаллергических средств

Противоаллергическое средство	Доза
	дети	взрослые
Адреналин, 0,1% раствор, ампулы по 1 мл	0,1-0,5 мл 0,1% раствора (или из расчета  0,01 мг/кг массы тела). При неэффективности  повторить через 20 мин	0,3-0,5 мл 0,1% раствора в/м   При неэффективности повторить через 20 мин
Преднизолон, 30 мг, ампулы по 1 мл	Внутривенно (в/в), 1-2 мг/кг каждые 4-6 ч	В/в, струйно, 60-150 мг
Будесонид	500-1000 мкг (1/2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин	1000-1200 мкг (1/2 небулы) через небулайзер в течение 5-10 мин 1-2 мл в/м
Дипроспан	1 мл в/м	1 мл в/м
Дифенгидрамин, раствор, ампулы по 1 мл	0,1 мл/год жизни, не более 1 мл	1 мл 1% раствора в/м
Хлоропирамин, 2% раствор, ампулы по 2 мл	0,1 мл/год жизни, не более 1 мл	1 мл 1% раствора в/м
Цетиризин, таблетки по 10 мг	Детям 6-12 лет и старше - 10 мг  Детям 2-6 лет - 5 мг (1/2 таблетки)	1 таблетка 10 мг
Фексофенадин, таблетки по 120 и 180 мг	Детям старше 12 лет - 120 мг (1 таблетка)	1 таблетка 120, 180 мг
Акривастин, капсулы по 8 мг	Детям старше 12 лет - 8 мг (1 капсула)	1 капсула 8 мг
Лоратадин, таблетки по 10 мг	Детям старше 12 лет - 10 мг (1 таблетка)  Детям 2-12 лет по массе тела: менее 30 кг - 5 мг (1/2 таблетки), более 30 кг - 10 мг (1 таблетка)	1 таблетка 10 мг
Беродуал, раствор для небулайзера (20 мл)	Детям старше 6 лет - 20 капель через небулайзер   Детям до 6 лет - 10 капель через небулайзер   При неэффективности повторить через 20 мин - всего 3 раза	20 капель через небулайзер.   При неэффективности повторить через 20 мин (всего 3 раза)
Сальбутамол, небулы по 2 мл (2,5 мг)	Детям старше 6 лет - 1 небула (2,5 мг) через небулайзер   Детям до 6 лет 1/2 небулы (1,25 мг) через небулайзер. При неэффективности повторить через 20 мин (всего 3 раза)	1 небула (2,5 мг) через небулайзер.   При неэффективности повторить через 20 мин (всего 3 раза)

 

 

Список использованной литературы:

 

1.   Л.В. Маслова   «Учебно-методическое  пособие крапивница, отек Квинке», Минск-2006г.

2. П.В. Колхир «Доказательная аллергология и иммунология» Москва-2010г.

3. http://www.consilium-medicum.com