СРС на тему:
Особенности течения осложнений
при сахарном диабете 1 типа
(Вариант 4 – Диабетическая
ретинопатия)
Выполнила :Студентка факультета
«Общая медицина»,4-курса,группы 09-065(02)
Амиртаева Шугыла
ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РК
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
Диабетическая ретинопатия
- Диабетическая ретинопатия (ДР) – это повреждение сетчатки глаза из-за нарушения обмена веществ, специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета, оно часто встречается и при хроническом инсулинозависимом и инсулиннезависимом диабете.
Этиология
- В развитии диабетической ретинопатии важное значение имеют возраст начала сахарного диабета и его длительность. У пациентов с началом диабета до 30 лет частота ретинопатии возрастает от 50% после 10-12 лет от начала диабета до 75% и более после 20 лет. Если сахарный диабет диагностируется в более позднем возрасте, ретинопатия может развиваться гораздо быстрее и наблюдается в 75-80% случаев уже через 7-8 лет.
Патогенез
- Вследствие длительной гипергликемии происходит патологическое изменение стенки сосудов, что на сетчатке проявляется микроаневризмами (выпячиванием стенки измененного микрососуда).
- При продолжающейся гипергликемии появляется патологическая сосудистая проницаемость, характеризующаяся выходом за пределы сосудов форменных элементов крови, а также микрочастиц белков и жиров, которые откладываются в толще сетчатки.
- В некоторых микрососудах происходит выраженная окклюзия, что делает невозможным питание сетчатки в соответствующих окклюзии зонах. Такие зоны испытывают ишемию (недостаток насыщения кислородом), что влечет за собой их гибель.
- Патологически измененная и ишемизированная сетчатка выделяет вещества, способствующие росту новых сосудов (неоваскуляризация), которые изначально неполноценны и в определенных услових приводят к массивному кровоизлиянию в полость глаза (стекловидное тело). В дальнейшем рост новообразованных сосудов сопровождается ростом фиброзной ткани (плотной соединительной ткани, которая тяжами крепится к сетчатке).
- По ходу дальнейшего течения процесса происходит сморщивание фиброзной ткани и стекловидного тела, что в конечном итоге приводит в отслойке сетчатки.
Факторы риска
- Недостаточный контроль над обменными процессами в организме – довольно частая причина развития и прогрессирования ДР.
- Беременность часто способствует быстрому прогрессированию ДР. К предрасполагающим факторам относят недостаточный контроль основного заболевания до беременности, резко начатое лечение на ранних стадиях беременности и развитие преэклампсии и дисбаланса жидкости.
- Артериальная гипертония при недостаточном контроле приводит к прогрессированию ДР и развитию пролиферативной диабетической ретинопатии при диабетах 1 и 2 типов.
- Нефропатия с острым течением приводит к ухудшению течения ДР. И наоборот, лечение почечной патологии (например, трансплантация почки) может сопровождаться улучшением состояния и хорошим результатом после фотокоагуляции.
- Другие факторы риска – курение, ожирение, гиперлипидемия.
Виды ДР
- Начальная стадия диабетической ретинопатии: характеризуется изменениями в сосудах (микроаневризмами) и появлением точечных геморрагий у заднего полюса.
- Простая диабетическая ретинопатия: характеризуется появлением экссудативных очагов, отека и ишемии центральных отделов сетчатки.
- Диабетическая макулопатия: является основной причиной слепоты при диабетической ретинопатии, характеризуется появлением бляшки «твёрдого» экссудата в центре жёлтого пятна.
- Препролиферативная диабетическая ретинопатия: характеризуется наличием венозных аномалий, большим количеством «твёрдых» и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальных геморрагий.
- Пролиферативная диабетическая ретинопатия: характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и других отделов сетчатки из за ишемии. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие — часто возникают повторные кровоизлияния в стекловидное тело, способствующие отслойке сетчатки.
- Кровоизлияние в стекловидное тело: потеря зрения происходит мгновенно, полость
Клиника
- Поражение сетчатки протекает безболезненно, на ранних стадиях ДР и макулярного отека пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают. Массивные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к полной потере зрения. Развитие макулярного отека также может вызывать ощущение пелены перед глазом. Затрудняется выполнение работы на близком расстоянии или чтении.
Экссудативная фаза
- Диагностируется тогда, когда есть твёрдый и мягкий экссудат и относительно небольшая геморрагическая активность. Твёрдый экссудат содержит липидный выпот. Мягкий, или ватообразный, экссудат сопровождает процессы ишемии сетчатки и возникает в зонах микроваскулярной окклюзии. Сосудистые изменения усугубляются; появляются шунтированные сосуды, муфты, редупликации, телеангиэктазии. На более позднем этапе возникает обструкция прекапиллярных артериол и капилляров, объединяемая термином "интраретинальная микроангиопатия". В центральной зоне появляется отёк макулярной области, длительное существование которого приводит к развитию кистовидной дистрофии.
- Геморрагическая фаза чаще встречается при юношеском диабете. Она отличается злокачественным течением и более быстрым переходом в пролиферативную форму. В клинической картине на первый план выступают множественные кровоизлияния в виде пятен, полос, языков пламени. Создаётся опасность прорыва внутренней пограничной мембраны и распространения кровоизлияний в эпиретинальное пространство и стекловидное тело. Отмечаются выраженные изменения ретинальных вен с множеством констрикций, напоминающих связку сосисок. Нарушается проницаемость сосудистой стенки. Появление ишемических зон сетчатки, определяемых в основном при флюоресцентной ангиографии, говорит о прогрессировании заболевания и скором переходе процесса в пролиферативную форму с неоваскуляризацией и разрастанием глиозной ткани
- В зависимости от распространённости глиозной ткани выделяют 4 степени глиоза:
- I степень - участки глиоза в заднем полюсе или средней части вдоль сосудистых аркад, не захватывающие диск зрительного нерва;
- II степень - глиоз диска зрительного нерва;
- III степень - глиоз диска зрительного нерва и в области сосудистых аркад;
- IV степень - циркулярные полосы глиоза, захватывающие диск, сосудистые аркады и темпоральные межаркадные зоны сетчатки.
Методы диагностики диабетической ретинопатии:
- Стандартное офтальмологическое обследование включает в себя:
- сбор жалоб и анамнеза
- авторефрактометрия
- измерение внутриглазного давления
- биомикроскопия
- расширение зрачка
- офтальмоскопия с использованием специальных линз.
- Узи исследования глаз и тд.
Фотографирование глазного дна с возможностью архивирования данных. Данный метод исследования позволяет получить объективные данные о состоянии глазного дна, которые можно не только хранить и использовать для последующего мониторинга, но и передавать заинтересованным специалистам.
ОКТ сетчатки (Оптическая когерентная томография)Позволяет производить морфологические и биометрические исследования сетчатки в наиболее важной анатомической зоне – макулярной зоне, что крайне важно для оценки эффективности лечения макулярного отека.
ФАГ сетчатки (Флуоресцентная ангиография сетчатки). Флуоресцентная ангиография позволяет выявить проницаемость сосудов глазного яблока (сетчатки и хориоидеи)
Компьютерная периметрия. Данный метод позволяет судить о характере распределения светочувствительности по площади сетчатки и об уровне поражения зрительно-нервного пути по совокупности нарушений в обоих глазах.
Лечение
- Консервативное лечение (нормализация артериального давления, компенсация уровня сахара в крови, уровня жирового обмена, восстановление реологических свойств крови).
- Интравитреальное («внутрь глаза») введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов - кортикостероидных препаратов, которые помогают существенно снизить отек сетчатки.
- Лазеркоагуляция сетчатки - проводится для укрепления сетчатки, при развитии дистрофических очагов и кровоизлияний в результате диабетической ретинопатии. Во время манипуляции на глаз, после предварительного обезболивания с помощью капель, устанавливается специальная линза, и пациент видит яркие вспышки в течение 5-10 минут. Эта операция позволяет ограничить и предупреждает прогрессирование патологического очага.
- Витрэктомия. Хирургическое удаление стекловидного тела из глаза. Проводится при тяжелых запущенных формах заболевания. При своевременном лечении этой операции можно избежать.
Список литературы
- 1. Эндокринология Дедов И.И., Мильченко Г. А., Фадеев В. Ф., 2007г.
- 2. Балашевич Л.И., Глазные проявления диабета // Санкт – Петербург: ИД СПб МАПО 382с.
- 3. Копаева В.Г., Глазные болезни // Москва: Медицина – 2002, С.52 – 83, С.303 – 336.
- 4. Джек Дж. Канский, Клиническая офтальмология // Москва: Логосфера -2006, С.439–456, С.691–692.
- 5. Патология сетчатки // Материал для подготовки к экзамену по офтальмологии/ Москва: ГКА им. Маймонида
Спасибо за внимание