Особенности освидетельствования онкобольных

В основе первичного освидетельствования  онкологических больных лежит клинико-трудовой прогноз, который влияет на оценку жизнедеятельности  и экспертное решение. При повторном  освидетельствовании онкологических больных после проведенного радикального лечения ведущими моментами при оценке жизнедеятельности  является возникновение метастазов, рецидива и степени нарушения функций тех или иных органов и систем организма, осложнения и последствия проведенного лечения. По современным требованиям возникновения рецидивов и метастазов должно иметь морфологическое подтверждение.

 

 

Изучение клинико-трудового  прогноза у онкологических больных  позволило выделить четыре группы факторов:

1. Клинико-морфологические факторы прогноза
2. Факторы связанные с лечением
3. Общебиологические факторы
4. Профессиональные факторы

I.

К значимым клинико-морфологическим  факторам относят локализацию и  размер опухоли, анатомическую форму  и темп роста, степень прорастания  стенки органа опухолью, гистологическое  строение опухоли, характер поражения  регионарных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, стадию опухолевого процесса.

На прогноз заболевания  существенно влияет локализация  опухоли. Так, после радикального лечения  больных раком выходного отдела желудка к работе приступают 45% таких  больных, после лечения рака проксимального отдела желудка – 25%. Что касается рака молочной железы, то наибольшей частотой метастазирования отличаются опухоли, расположенные в центре молочной железы.

В отношении размеров опухоли наилучший прогноз имеют  небольшие опухоли – до 2 сантиметров. При наличии большой опухоли ( 5 см. и более) возможность диссиминации процесса в 5-6 раз выше.  

 

Анатомический тип роста  опухоли является наиболее значимым фактором, определяющим клинический  прогноз, и отражает биологические  свойства опухоли, степень ее злокачественности. Ограниченно растущие формы рака отличаются более медленным течением, меньше интенсивностью метастазирования, чем инфильтративные. Прослеживается отчетливая связь между глубиной инвазии и частотой регионального метастазирования.

Важным показателем  прогноза является гистологическое  строение, в частности степень  дифференцировки опухолевых клеток. Существует схема Бродерса, по которой  в зависимости от числа недифференцированных клеток в поле зрения выделяют:

G1- высокодифференцированный рак (не более 25%);

G2- средняя степень дифференцировки (от 25 до 50%);

G3- низкодифференцированный рак (от 50до 75 %);

G4- недифференцированный рак (более 75%).

 

Различие в гистологической  структуре проявляются в интенсивности, темпе метастазирования и темпе роста опухоли. Высокодифференцированные раки отличаются сравнительно медленным течением, меньшей склонностью к метастазированию, обычно лимфогенному. Для недифференцированных раков характерно ранее и бурное метастазирование, как лимфогенно, так и гематегенно.

Сочетание низкой дифференцировки  клеточных элементов с инфильтративным  эндофитным ростом опухоли определяет наиболее неблагоприятный прогноз.

Состояние регионарных  лимфотических узлов является одним  из наиболее весомых факторов, определяющих лечебную тактику и прогноз. Весьма неблагоприятным обстоятельством является прорастание опухолевой тканью капсулы лимфатического узла и врастание ее в окружающие структуры, образование конгломератов узлов и обнаружение раковых эмболов в просвете лимфатических и кровеносных сосудов.

Приведенная группа онкологических факторов в целом определяет стадию опухолевого процесса, которая и  является, таким образом, ведущим  показателем прогноза. В настоящее  время для характеристики злокачественных  новообразований Комитетом Международного противоракового союза разработана классификация TNM с различным сочетанием основных символов, дополненных символом G(степень дифференцировки) и в определенных случаях- буквой p перед символами в том случае, если речь идет об уточненной (патоморфологической) классификации.  Категория M может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов соответствующими символами: PUL- легкие, HEP- печень, OSS- кости, PLE- плевра и др. В классификацию последнего пересмотра TNM дополнительно введены символы, определяющие инвазию лимфатических (L) и венозных (V) сосудов:

Lx  и Vx – недостаточно данных

Lo и Vo – инвазия отсутствует

L1 – имеется инвазия лимфатических сосудов

V1- микроскопическая инвазия венозных сосудов

V2- макроскопическая

 Следует отметить, что любая группировка факторов  условна. Для каждой  локализации  рака роль  одного и  того  же фактора неоднозначна, и это  должно быть учтено при оценке  степени ограничения жизнедеятельности  онкологического больного. Каждый  фактор онкопрогноза должен рассматриваться  лишь в сочетании с другими факторами проведения медико-социальной экспертизы у онкологических больных.

II.

Задачи современной  противоопухолевой терапии можно  сформулировать как стремление к  полному удалению или разрушению первичного очага в пределах здоровой ткани и подавление возможности  возобновления опухолевого роста.  В зависимости от полноты реализации этих задач говорят о радикальном или паллиативном лечении, которое осуществляется  с помощью противоопухолевого воздействия нескольких типов:

• Противоопухолевое воздействие местно-регионарного типа: хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузия противоопухолевых препаратов
• Противоопухолевое воздействие общего типа: системная химио- и гормонотерапия

Стратегией современного  радикального лечения онкологических  больных является использование всех существующих методов в сочетании:

• КОМБИНИРОВАННОЕ – использование нескольких различных методов, имеющих одинаковую направленность (хирургическое лечение + лучевое)
• СОЧЕТАННОЕ - применение в рамках одного метода различных способов его применения (наружное облучение + полостное)
• КОМПЛЕКСНОЕ – противоопухолевое воздействие как местно-регионарного, так и общего типа (химиотерапия + операция + химиотерапия + лучевая терапия)

Комбинированное и комплексное лечение показано у больных с местно-распространенным процессом. Лучшие результаты дает комплексная терапия.

Операции при опухолях  III и IV стадий, при низкодифференцированных раках, являясь радикальными по объему, по сути, могут быть отнесены лишь к условно-радикальным.

При наличии отдаленных метастазов или в силу других причин, когда излечение заведомо недостижимо, выполняют паллиативные операции которые  имеют определенное значение и в  облегчении тяжелых страданий больных  – уменьшение болевого синдрома, а также улучшение функций, устранение тягостных симптомов.

 

 

Во  многих случаях  радикального лечения онкологического  больного создаваемое в результате  операции новое анатомо-функциональное состояние может сопровождаться развитием последствий, обусловливающих  выраженные нарушения жизнедеятельности, несмотря на устранение самого заболевания (дыхательная недостаточность после удаления легкого,  пострезекционные расстройства,  наличие колостомы,  культи конечностей). При последствиях характер и степень нарушения функции будет ведущим фактором, определяющим тяжесть нарушений жизнедеятельности.

III.

Под термином «общебиологические факторы прогноза» подразумеваются  пол и возраст больного, клинические  проявления заболеваний или их последствий, наличие сопутствующих заболеваний, время, прошедшее с момента окончания лечения, осложнения, возникшие в процессе лечения, то есть состояние больного на момент освидетельствования в бюро МСЭ.

 

IV.

Профессиональные факторы  прогноза – это образование, профессия, в том числе основная, стаж работы, характер и условия труда, квалификация. Эти факторы позволяют оценить относительные и абсолютные, медицинские и технические противопоказания в труде.

 

Клинико-морфологические  факторы, факторы связанные с  лечением  и  общебиологические факторы прогноза позволяют врачу-эксперту сформулироватьдиагноз и на основании вышеуказанных факторов вынести суждение о прогнозе у онкологического больного.

Диагноз онкологического  больного должен включать заболевание  в соответствии с МКБ -10, уточняя стадию опухолевого процесса по системе TNM, его гистологическую дифференцировку, характер поражения регионарных л/узлов, наличие отдаленных метастазов, характер проведенного лечения, осложнения после данного лечения а так же степень нарушения функций организма, которые приводят к ограничению жизнедеятельности.

Клинический диагноз  онкологического больного  после  лечения в случаях, когда достигнуто излечение болезни, но при этом возникли те или иные последствия должен начинаться с термина «последствия».

 Нозологическая форма болезни (в соответствии с МКБ 10 пересмотра) указывается в тех случаях, когда лечение не устранило заболевания, было паллиативным.

При освидетельствовании  в бюро медико-социальной экспертизы экспертные решения выносятся в строгом соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико–социальной экспертизы».

К примеру трудоспособными  при первичном освидетельствовании  признаются радикально оперированные  больные со злокачественными новообразованиями  различных локализаций с благоприятным  клинико-трудовым прогнозом, при 1-2 стадии заболевания, при отсутствии ограничений жизнедеятельности в эксперно значимой степени.

Оперированные больные  со злокачественными новообразованиями  различных локализаций с сомнительным или относительно благоприятным  клинико-трудовым прогнозом, при 1-2 стадии заболевания, при наличии стойких умеренно выраженных расстройств функций организма, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности первой степени или ограничению остальных категорий жизнедеятельности первой степени в их различных сочетаниях признаются инвалидами третьей группы.

Больные с сомнительным клинико-трудовым прогнозом, которым  проведено лечение при 2-3 стадии заболевания, при наличии стойких  выраженных расстройств функций  организма, приводящих к ограничению  различных категорий жизнедеятельности второй степени признаются инвалидами второй группы.

Инвалидами первой группы следует признавать инкурабельных  больных, при неблагоприятном клинико-трудовом прогнозе, нуждающихся в постоянном уходе,   со стойким значительно  выраженным расстройством функций организма.

 

В заключении хочется  отметить, что осуществление медико-социальной экспертизы онкологических больных  связано с необходимостью учитывать:

1. клинико-морфологические свойства опухоли, объем, своевременность и радикальность хирургического вмешательства, особенное если это органосохраняющие, трансплантологические  операции, комплексные, комбинированные и другие методы лечения.
2. Уровень и сроки адаптации и компенсации, возникновение новых анатомо-функциональных взаимоотношений в организме после операции
3. Комплексно оценивать степень нарушения функции органа, системы

 

ПРИМЕРНАЯ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗОВ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

 

Сопоставление жалоб, данных клинического, лабораторного  и специальных методов обследования позволяют сформулировать диагноз, в котором должны быть отражены: локализация опухоли, характер проведенного лечения (дата и объем оперативного вмешательства, вид анастамоза, количество курсов ПХТ, ДЛТ с указанием СОД), гистологическое строение опухоли, форма её роста, стадия процесса, послеоперационные осложнения и последствия лечения, степень нарушения функций, сопутствующие заболевания.

При повторных  освидетельствованиях вместо прогноза  обоснование экспертного решения  основывается на распространенности опухолевого  процесса, запущенности процесса, обширности поражений, радикальности проведенного лечения, наличие или отсутствие метастазирования, рецидивирования, последствия оперативного лечения, степени нарушения функций и т.д.).

 

Примеры диагнозов:

 

Последствие хирургического лечения (24.02.07г удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, двусторонняя уретерекутанеостомия) по поводу умеренно дифференцированого переходноклеточного рака мочевого пузыря, 2 ст pT2N0M0 в виде нормально функционирующих слева двух, справа одной уретеростом. Выраженное нарушение функции  выделения.