Основы питания больных в отделении нефрологии и программного гемодиализа

Санитарно-просветительная работа

Тема:

«Основы питания больных в отделении нефрологии

 и программного  гемодиализа»

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН) требует назначения внепочечного очищения организма от накопившихся в нем «шлаков» - продуктов обмена веществ. Заместительную почечную терапию осуществляют, главным образом, с помощью гемодиализа, а также путем трансплантации (пересадки) почки, взятой у людей, которые не страдали заболеваниями почек.

Гемодиализ (от греческих слов «кровь» и «отделение») - это метод лечения ХПН, основанный на прохождении через полупроницаемую мембрану аппарата азотистых шлаков и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Программный гемодиализ осуществляют аппаратом «искусственная почка» с помощью диализирующего раствора. Гемодиализ обычно проводят 3 раза в неделю (не ежедневно) под регулярным наблюдением медицинского персонала; этот метод доступен для больных, которые не способны к самообслуживанию. Одним из недостатков гемодиализа является постоянная прикрепленность к медицинскому учреждению, где имеется аппарат «искусственная почка».

В последние годы количество медицинских учреждений в РБ, имеющих аппараты «искусственная почка», неуклонно возрастает, но обеспеченность ими больных еще недостаточна.

Показания к началу лечения гемодиализом при ХПН:

- снижение скорости клубочковой  фильтрации мочи менее 15-20 мл/ мин;

- повышение уровня креатинина  в сыворотке крови более 600 мкмоль/л;

- выраженное накопление  жидкости в организме с риском  развития отека легких;

- тяжелая интоксикация, обусловленная  уремией;

- резкое истощение с  нарастанием белково-энергетической  недостаточности.

Следует подчеркнуть целесообразность раннего начала гемодиализа, до развития указанных выше тяжелых, проявлений терминальной ХПН. При таком подходе увеличивается продолжительность и качество жизни больных.

Лечение гемодиализом показано не только при отсутствии результатов иных методов терапии ХПН, но и тогда, когда больные вследствие нарастания симптомов уремии нетрудоспособны и даже не могут выполнять домашнюю работу. Многие нефрологи рекомендуют раньше начинать диализную терапию. Однако регулярный гемодиализ не заменяет в полной мере утраченные функции почек, и у больных сохраняется ряд нарушений обмена веществ, свойственных для ХПН. Кроме того, диализная терапия имеет побочные эффекты, ведущие, в частности, к потерям ряда пищевых веществ. Поэтому состояние больных, находящихся на гемодиализе, во многом определяется правильной диетотерапией. Последняя зависит от частоты и продолжительности процедур, особенностей диализирующих растворов, характера и степени изменений обмена веществ и иных факторов. Следовательно, питание при гемодиализе - понятие динамическое, требующее индивидуально подобранной диеты.

В то же время имеются основные принципы питания при регулярном гемодиализе:.

1. Потребление белка должно  быть увеличено до 1,0 - 1,2 г белка  на 1 кг нормальной массы тела. Это обусловлено потерями белка  и аминокислот при гемодиализе, остаточной протеинурией, ухудшением  переваривания белка в кишечнике и повышением его распада в организме. Таким образом, в рационе больного должно содержаться от 70 до 85 г белка (не менее 60-70% животного происхождения). Источником полноценного белка должно быть нежирное мясо, умеренно жирная и жирная рыба (120-150 г в день брутто, т. е. до кулинарной обработки) после отваривания в виде различных блюд, яйца (2-3 шт. в день), в умеренном количестве молоко, сливки, кисломолочные напитки (100-150 г), сметана (100 г), творог (20-40 г). Указанные величины имеют ориентировочный характер. Избыточное потребление белка ведет к увеличению азотистых шлаков и фосфора в крови, нарастанию уремии. Поэтому часть белковых продуктов можно заменить на препараты незаменимых аминокислот, как в изложенных выше диетах при ХПН без гемодиализа.

2. Для обеспечения усвоения  белка и предупреждения его  расхода на энергетические нужды  потребление энергии должно составлять  от 35 до 40 ккал на 1 кг нормальной  массы тела, в среднем 2500-2600 ккал  в День. При преимущественно постельном  режиме потребление энергии снижается до 30 ккал/кг нормальной массы тела.

3. Количество углеводов  и жиров в диете может соответствовать  физиологическим нормам питания  данного больного для обеспечения  нужной энергоценности рациона. При плохом аппетите и самочувствии больного допустимо увеличение потребления легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, некоторые кондитерские изделия и др.), если это приятно больному и обеспечивает нужное поступление энергии. Такой же подход необходим при признаках гипогликемии. Не следует перегружать рацион жирами, богатыми насыщенными жирными кислотами и холестерином, учитывая частые нарушения липидного обмена. С другой стороны, желательно включение в рацион источников полиненасыщенных жирных кислот за счет растительных масел и жиров рыб.

4. Важнейшее значение  имеет количество натрия (поваренной  соли) и жидкости в диете, которое  зависит от уровня артериального  давления и степени задержки  воды в организме. При регулярном гемодиализе количество выделенной мочи, как правило, непрерывно снижается, а в промежутках между сеансами гемодиализа имеет место задержка натрия в организме. В этих условиях повышенное потребление натрия усиливает жажду и потребление жидкости, что способствует развитию отеков и артериальной гипертензии. В связи с повышенной солевой чувствительностью артериальное давление при артериальной гипертензии возрастает даже при незначительном увеличении соли в рационе. Поэтому содержание натрия в диете ограничивают 2 г в сутки, что соответствует 4-5 г поваренной соли. Пищу готовят без соли; при отсутствии высокого артериального давления и отеков допустимы 2-3 г соли для подсаливания пищи. Однако если нет бессолевого хлеба, то при потреблении 200 г обычного хлеба поваренную соль не используют во время еды.

Суточное потребление жидкости определяют из расчета: объем выделенной накануне мочи плюс 500- 800 мл на внепочечные потери воды. При лихорадке, в жаркую погоду, при рвоте, поносах объем принимаемой жидкости может быть увеличен до 1 л/сут. С целью контроля за приемом жидкости необходимо ежедневное определение выделенной за предыдущие сутки мочи и взвешивание больного. Нарастание массы тела между сеансами гемодиализа не должно превышать 1,5-2 кг.

5. Нормы потребления калия, кальция и фосфора во многом определяются данными лабораторных исследований и клиническими показателями. Не рекомендуется перегружать рацион калием, а при сокращении выделения мочи и повышении его уровня в крови следует исключить из диеты богатые калием продукты (многие овощи, фрукты и ягоды), что усложняет питание. Гемодиализ не нормализует полностью содержание фосфора в крови, что требует ограничения фосфора в рационе до 1000-1200 мг и увеличения потребления кальция как минимум до 1000 мг. Практическое осуществление указанных рекомендаций затруднено. Поэтому предлагается ориентировать рацион на 600 -800 мг кальция, но с дополнительным приемом его препаратов

6. При регулярном гемодиализе  для возмещения потерь витаминов  рекомендуется дополнять диету препаратами поливитаминов (С, Е, группа В) в физиологических дозах - от 1 до 2 драже в день. Дополнительный прием витамина А и бета-каротина нежелателен. Поскольку ни гемодиализ, ни применяемая при нем диета не ликвидируют нарушения обмена витамина D и D-гиповитаминоз, необходим прием специальных препаратов этого витамина, как при тяжелой ХПН до гемодиализа

7. К продуктам и блюдам, потребление которых не рекомендуется  при диализной терапии, относятся  мясные, рыбные, грибные бульоны  и соусы, жирное мясо животных и птиц, колбасы, копчености, закусочные консервы, бобовые (кроме белка сои), плавленые и твердые сыры, соленые и богатые щавелевой кислотой овощи, очень богатые калием плоды, шоколад, а также заменители поваренной соли в связи с высоким содержанием в них калия. Разумеется, при снижении уровня калия в крови ограничения, связанные с его потреблением, снимаются, хотя нередко только временно.

8. Для улучшения вкусовых  качеств пищи, особенно бессолевой, необходима разнообразная кулинарная  обработка, включающая тушение и обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса, использование соусов (томатный, сметанный, из кислых плодов и др.), хрена, горчицы. Как дополнение основных источников энергии (жиров и углеводов) можно использовать алкогольные напитки, если нет противопоказаний. Следует учитывать и положительное влияние алкогольных напитков на угнетенный у диализных больных аппетит. Обычно рекомендуется сухое или полусухое виноградное вино, херес или вермут. Допустимы и крепкие спиртные напитки, в частности при необходимости ограничения объема потребляемой жидкости. Потребление любых алкогольных напитков в пересчете на чистый этиловый спирт не должно превышать 20 г/сут (140 ккал) для женщин и 40 г/сут (280 ккал) для мужчин.

Следует подчеркнуть, что пищевой рацион планируется при гемодиализе индивидуально с учетом рекомендаций врача (диетолога или нефролога) на основе данных о состоянии больного и лабораторных исследований. Диета может отличаться в дни диализа от дней без него. Если в дни проведения диализа у больного пропадает аппетит, то надо обеспечить увеличение потребления пищи в дни без процедур. Целесообразен частый прием пищи (5-7 раз в день) малыми порциями.

Источник: по материалам книги Б.Л. Смолянского и В.Г. Лифляндского «Лечебное питание»