Основные этапы сестринского дело

Основные этапы сестринского дела

1. Сестринское обследование.

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского  вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.  

 

1 этап СП - сестринское обследование.

- это сбор информации о состоянии  здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных  данных в сестринской истории  болезни.

Цель: создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека.

В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.), которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности

1. Физиологические потребности.                                                                                                     

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

2. Адекватное питание и питьё.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

5. Сон.

6. Личная гигиена и смена одежды.7. Поддержание нормальной температуры  тела.

8. Поддержание безопасности окружающей  среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

 

Расспрос (сбор анамнеза): История возникновения проблемы в здоровье пациента. Социалогические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент работает и живёт) Данные о культуре и духовном развитии (духовные ценности, вера) Данные о развитии (если это ребёнок)

Физическое обследование:перкуссия аускультация пальпация измерение АД измерение Р ЧДД и др.

Лабораторные и инструменталь-ные исследования (напр.): ОАМ, ОАК, биохимическое исследование крови… УЗИ, ФГС и др.

Психологичес-кое обследование:(психологичес-кие особенности характера)

 

 

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

 субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.  

 

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики: проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить  какие-либо из потребностей или  у него возникают трудности  в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои  потребности самостоятельно, но  то, как он их удовлетворяет, не  способствует сохранению его  здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы). 

 

Проблемы м.б. :

- Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

- По приоритетности проблемы  классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:  

врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель –  вылечить сестринскую – решение  проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной  реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной  причины такой реакции.

Например: 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

• Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). • Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

• Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

• Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и преодоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется несколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

• главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

• проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений. 

 

3 этап СП – планирование сестринского  вмешательства

- это определение целей и  составление индивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значимости.

Цель: Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство  

 

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определённой проблеме пациента.

Требования, предъявляемые к целям:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
2. Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
5. Цели должны быть конкретными, следует избегать расплывчатых общих формулировок («пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован).
6. Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
7. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
8. Цель должна предусматривать только положительный результат:

- уменьшение или полное исчезновение  симптомов, вызывающих страх у  пациента или тревогу у сестры;

- улучшение самочувствия;

- расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

- изменение отношения к своему  здоровью. 

 

 

 

 Виды целей 

 

Краткосрочные Долгосрочные

(тактичные) (стратегические). 

 

 Структура цели 

 

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с  помощью кого или чего-либо) 

 

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день. 

 

 

 

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода. 

 

Стандарт плана по уходу – базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».  

 

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Планирование обеспечивает:

· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);

· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьёй. 

 

4 этап СП – сестринское вмешательство

– это категория сестринского поведения, в котором действия, необходимые для достижения целей ухода, производятся вплоть до завершения.  

 

Цель: Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом. 

 

Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.  

 

Основные категории удовлетворения потребностей пациента:

1. – пациент не может осуществлять  самоуход;

2. – пациент может осуществлять  самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять  самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

1 – полностью компенсирующая  система помощи (параличи, бессознательное  состояние, запреты пациенту на  перемещение, психические нарушения);

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся  в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая  система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:  

 

Зависимые	Независимые	Взаимозависимые
Требуют указаний врача, но д.б. использованы знания и навыки м/с	Осуществляются по собственной  инициативе, м/с руководствуются собственными соображениями	Совместная деятельность м/с  с др. специалистами системы здравоохранения или социального обеспечения

 

 

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство. 

 

Цель: Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи) 

 

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым  результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской  документации эффективности плана  ухода.