Основной метод профилактике туберкулеза вакцинация БЦЖ

Содержание

Введение ………………………………………………………………….2-5.

Туберкулез в органах дыхания…………………………………………..5-6.

Костно – суставной туберкулез………………………………………….7.

Туберкулезный менингит………………………………………………..7-10.

Основной метод профилактике туберкулеза вакцинация БЦЖ……….10-11.

В последние десятилетия туберкулинодиагностика является

основным методом……………………………………………………….11-13.

Заключение………………………………………………………………..13-14.

Литература………………………………………………………………...15.

Введение

    Распад СССР привёл к резкому изменению социально-экономической ситуации, быстрому ухудшению уровня жизни населения практически во всех бывших республиках. Эти изменения привели к не менее стремительному ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулёзу. Заболеваемость туберкулезом в среде мигрантов выросла катастрофически, её практически не контролировали. Профилактические мероприятия по борьбе с туберкулёзом в ряде «горячих точек» не только среди взрослых, но и среди детей практически не осуществляли. Говоря о туберкулёзе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулёза у взрослого населения значительно изменились. Так, по данным ряда авторов, более чем у половины больных отмечают острое течение с гектической температурой тела и выраженными изменениями в периферической крови. Участились случаи осложнения туберкулёза лёгких. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулёзным препаратам. Всё это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных.

    Вследствие несвоевременного выявления туберкулёза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в несколько раз выше, чем у детей из здорового окружения. С 1990 г. отмечен рост заболеваемости детей. Заболеваемость детей в очагах увеличилась в России более чем в 3 раза (с 0,16 до 0,6%), превышая общую заболеваемость детей в 50 раз. В структуре впервые заболевших детей в России преобладает туберкулёз органов дыхания (78%). Основная форма - туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составляет 3,0%. На этом фоне у подростков тенденция распространения туберкулёзного процесса приближается к таковой у взрослых, с преимущественным поражением лёгочной ткани в виде инфильтративных его форм с бактериовыделением в 80% случаев. Первостепенное значение для борьбы с туберкулёзом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Сразу же после постановки диагноза необходимо своевременно начинать лечение, его основу составляет антибактериальная терапия.

     Проблемы противотуберкулезной помощи детям тесно связаны со сложившейся эпидемической ситуацией, которая в России с 1991 г. остается напряженной, несмотря на стабилизацию в последние годы. Анализ причин этой ситуации убедительно продемонстрировал, что борьба с туберкулезом - это не только медицинская проблема, во многом она определяется социальными условиями жизни общества, семьи. Семья как часть общества не может быть в стороне от этих проблем. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что ответственность за здоровье ребенка несут родители, с другой стороны, наиболее часто источником заражения детей являются члены семьи.

  Термин  «туберкулёз» ввёл  Лаэннек, происходит от латинского слова, в переводе означающего «бугорок». В недалёком прошлом были распространены  такие названия, как чахотка (от слова «чахнуть»), фтиза – от греческого слова, в переводе означающего «истощение». От этого же слова произошло научное название врача, занимающегося лечением больных туберкулёзом. Он называется фтизиатром, а раздел медицины, изучающий туберкулёз, - фтизиатрией.

    Туберкулёз – одно из наиболее древних и распространённых инфекционных заболеваний. Это подтверждают обнаруживаемые при раскопках туберкулёзные изменения в костных останках людей каменного века. Во Франции  при обследовании захоронений  периода неолита выявлены следы костной туберкулёзной  патологии в 3,5% находок. Д.Г. Рохлин и В.С. Майкова-Строганова приводят данные о случаях туберкулёза позвоночника у взрослых, скелеты которых найдены на территории нашей страны в захоронениях  эпохи поздней бронзы, последних веков до нашей эры  и начала нашей эры. Гиппократ, Гален, Ибн-Сина и другие ученые древности диагностировали  и описывали  далеко зашедшие формы туберкулеза с легочными кровотечениями, тяжёлой интоксикацией, большим количеством выделяемой мокроты, выраженным истощением организма.

      Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции.

    Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. За последние два года было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет). Доля детей младше 14 лет в структуре показателя заболеваемости всего населения (форма № 8 гос. статистики РФ) снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г. Заболеваемость детей в возрасте 15–17 лет регистрируется более достоверно, чем детей младше 14 лет, поскольку у первых преобладают выраженные формы туберкулеза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и бактериовыделением. Значительная часть подростков проходит профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и необходимостью определения пригодности к военной службе. У подростков, в отличие от детей в возрасте 0–14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период 2002–2005 гг. показатель заболеваемости подростков вырос с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения, незначительно меняясь в пределах 95-процентных доверительных интервалов, и в 2011 г. заболеваемость подростков туберкулезом составила 30,9 на 100 тыс. населения. При анализе заболеваемости детей туберкулезом по федеральным округам отмечено, что на востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах.

    Существенные различия в значениях показателя в субъектах РФ часто не могут быть объяснены течением эпидемического процесса и не связаны с социально-экономическими и климатогеографическими особенностями регионов, а определяются организационно-методическими характеристиками системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых среди детско-подросткового населения, что подтверждается изучением структуры впервые выявленного туберкулеза.

Туберкулез в органах дыхания.

    Клинические формы заболевания у детей характеризуются преобладанием туберкулеза органов дыхания в виде поражения внутригрудных лимфатических узлов без распространения на легочную ткань. У детей младше 7 лет туберкулез органов дыхания протекает с поражением легочной ткани лишь в 9,2% случаев, у детей 7–14 лет — в 29,1%, а у подростков — уже в 86,5%. Доля бактериовыделителей у детей в возрасте 0–14 лет составляет только 5% (174 чел.). Однако, учитывая преимущественное поражение у детей внутригрудных лимфатических узлов, бактериовыделение не может быть основным критерием распространенности процесса. Несмотря на то, что число детей и подростков с бактериовыделением невелико (на учете в региональных диспансерах, наконец, 2011 г. состояло 173 ребенка и 358 подростков), доля больных, выделяющих бактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), среди них высока — 22,5% и 20,4% соответственно. У детей младше 14 лет преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (64–90%), течение процесса часто соответствует туберкулезу с МЛУ, бактериовыделение не характерно. Данный факт свидетельствует о появлении новой проблемы при туберкулезе у детей, требующей пересмотра подходов к лечению детей, даже при малых формах заболевания с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Доля внелегочного туберкулеза на этом фоне, как ни парадоксально, в течение последних пятнадцати лет демонстрирует тенденцию к уменьшению, больные выявляются в основном «по обращаемости», что подтверждает недостаточность работы органов здравоохранения по диагностике этого заболевания. Так, число детей с урологическим туберкулезом из года в год уменьшается — с 133 больных в 1997 г. до 36 чел. в 2011 г. Не диагностированный в детском возрасте мочеполовой туберкулез почти никогда спонтанно не обрывается и характеризуется тенденцией к прогрессированию с формированием в зрелом возрасте деструктивных процессов, нередко приводящих к потере функции органа и необходимости органоудаляющих операций. Этим можно объяснить резкое увеличение в РФ числа больных деструктивными формами туберкулеза почек и туберкулеза гениталий в возрасте 18–35 лет. В 2011 г. из 1138 впервые выявленных больных туберкулезом всех возрастов мочеполовой туберкулез диагностирован у 419 человек.

   Такая же тенденция к снижению выявляемости заболевания наблюдается у детей с поражениями периферических лимфатических узлов — с 168 больных в 1997 г. до 68 чел. в 2011 г., что свидетельствует о снижении количества профилактических осмотров детей из групп риска по заболеванию данной локализации.

Костно – суставной туберкулез.

     На этом фоне продолжает увеличиваться число детей с костно-суставным туберкулезом — 127 детей в 2011 г. против 98 чел. в 1997 г. В целом в 2011 г. среди детей младше 14 лет, больных внелегочным туберкулезом, преобладает костно-суставной туберкулез (40,2%). Данная форма туберкулеза в 80% случаев отмечена в возрасте до года, что можно объяснить БЦЖ-этиологией (БЦЖ — бацилла Кальметта–Герена (Bacillus Calmette–Guerin, BCG; Mycobacterium bovis BCG) процесса (поствакцинальные БЦЖ-оститы, не подтвержденные бактериологически и не идентифицированные БЦЖ штаммы Mycobacterium tuberculosis (МБТ)).

Туберкулезный менингит.

    Отсутствие роста тяжелых генерализованных форм туберкулеза и туберкулезного менингита у малышей, признанного индикатора эффективности вакцинации, показывает высокое качество профилактических мероприятий в данной возрастной группе. Согласно статистическим показателям, после снижения случаев туберкулезного менингита в 2005–2006 гг., последние четыре года частота данной патологии сохраняется примерно на одном и том же уровне (в 1997 г. — 38 случаев, в 2005 г. — 27 случаев, в 2006–2010 гг. — 20–23 случая).

     Смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения (13 случаев по РФ в 2011 г.).

     Таким образом, структура и локализация туберкулеза у детей существенно отличаются в разных возрастных группах, при этом структура впервые выявленного туберкулеза отражает работу органов здравоохранения в регионах по профилактике и раннему выявлению заболевания. Все вышеизложенное обосновывает необходимость поиска новых подходов в работе фтизиатров в данном направлении.

    В Российской Федерации в течение многих десятилетий проводится большая планомерная работа по предупреждению туберкулеза у детей. Разработана и применяется целая система противотуберкулезных мероприятий. Оказание противотуберкулезной помощи детям и подросткам имеет главным образом профилактическое направление — предупреждение заражения туберкулезом, своевременное выявление впервые инфицированных, диспансерное наблюдение детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом и больных туберкулезом с целью предупреждения развития болезни. Изучение влияния факторов риска на общий показатель заболеваемости детей туберкулезом позволило нам выявить определенные закономерности, которые вызывают особую тревогу.

    В целом в противотуберкулезных учреждениях, наконец, 2011 г. наблюдалось 630 496 детей и подростков из всех групп риска по заболеванию туберкулезом (IV и VI группы диспансерного учета (ГДУ)), или 24 ребенка младше 17 лет среди каждой тысячи детей данного возраста (2,4% населения данного возраста). Несмотря на большие материальные затраты государства на работу с данной группой населения, заболело туберкулезом 1315 детей и подростков, что составило 211,5 чел. на 100 тыс. среднегодовой численности контингентов рассматриваемых ГДУ. За последние годы в России сохраняется высокая заболеваемость детей из туберкулезных очагов, которая достигла 546,2 случая к 2011 г. (1/10 от всех заболевших детей). Показатель заболеваемости детей из контактов с бактериовыделителями в 2011 г. превысил заболеваемость в этих возрастных группах в целом по Российской Федерации в 30 раз, подростков — в 25 раз. Высокая заболеваемость детей и подростков из туберкулезных очагов должна настораживать фтизиатров и требовать пересмотра подходов к методике проведения профилактических мероприятий в этой группе лиц.

    Первичное инфицирование детей микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA ГДУ. Ежегодная доля выявления таких детей составляет чуть более 1% населения в возрасте 0–17 лет (1,2% в 2011 г.). Важной причиной развития туберкулеза в данной группе диспансерного учета служит неэффективная химиопрофилактика. Как правило, химиопрофилактика проводится одним противотуберкулезным препаратом амбулаторно и в короткие сроки, что оказывается недостаточным для предотвращения развития туберкулезного процесса — наступает лишь отграничение специфического воспаления с формированием мелких кальцинатов.

     Особенность детского организма заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину на 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) или другой патологии. По этой причине о качестве диагностической работы среди детско-подросткового населения в Российской Федерации можно судить на основе сведений о доле детей в возрасте 0–17 лет, взятых на учет в IIIA ГДУ по отношению ко всем впервые выявленным детям и подросткам. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями. Только в 2011 г. выявлено 1355 детей с туберкулезом в фазе обратного развития, при этом доля взятых на учет в IIIА ГДУ по отношению к впервые выявленным детям последние два года изменяется в пределах 23–25%. Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.