Организация сестринского ухода больных при гепатите А

Ревматическая болезнь сердца, или острая ревматическая лихорадка, – заболевание инфекционно-аллергического характера, поражающее соединительную ткань, преимущественно сердца и сосудов.

Также в патологический процесс вовлекаются суставы, кожа, центральная нервная система, серозные оболочки.

Этиология. Наиболее частым причинным агентом является β-гемолитический стрептококк группы А.

Острой ревматической лихорадке обычно предшествуют заболевания, вызванные этим возбудителем: стрептококковая ангина, обострение хронического тонзиллита, кожная стрептококковая инфекция.

Иногда отмечается наследственная предрасположенность: ревматизмом порой страдают несколько членов одной семьи.

Патогенез. Связан с аутоиммунными механизмами. В ответ на поступление стрептококковых антигенов в организме формируются антистрептококковые антитела.

Соединяясь с антигенами и компонентами системы комплемента, образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, эндокарде сердца, соединительной ткани организма. Развиваются иммунное воспаление, специфические ревматические гранулемы и фибриноидный некроз.

В конечном итоге соединительная ткань подвергается склерозированию, что и определяет проявления болезни. Первая атака болезни вызывает развитие панкардита, т. е. поражение всех оболочек сердца.

Клиника. Опрос. Заболеванию всегда предшествует какая-либо стрептококковая инфекция, поэтому очень важно выяснить, не перенес ли больной в предшествующие 10–14 дней заболевание ангиной, обострение тонзиллита, рожу. Обычно больной предъявляет жалобы на лихорадку (гектического типа), причем чаще значительную, до 40 °C, слабость, интенсивную потливость. Жалобы, отражающие поражение сердечной мышцы, включают в себя боли в области сердца, интенсивность которых невелика, боли постоянны, иногда больные отмечают перебои в работе сердца. Физическая нагрузка сопровождается появлением слабости, одышки, иногда можно отметить появление отеков на нижних конечностях. При возникновении перикардита появляются соответствующие жалобы. Другая группа жалоб отражает вовлечение в процесс суставов и свидетельствует о ревматическом полиартрите.

Они включают в себя боли, отечность, припухлость и покраснение крупных суставов. Характерной особенностью именно ревматического артрита является поражение крупных суставов (коленных, локтевых, тазобедренных), летучесть поражения, т. е. боли в одном суставе полностью сменяются на следующий день болями в другом, поражение, как правило, симметричное, нарушается функция суставов – сгибание, разгибание и другие движения выполняются не в полном объеме.

Осмотр. Поражение кожи – кольцевидная эритема – кольцевидные покраснения на коже туловища, лица, не вызывают болевых ощущений или зуда. Можно отметить бледность кожных покровов, отечность нижних конечностей. Пульс малый, возможна аритмия. Суставы гиперемированы. Иногда поражается нервная система, появляется малая хорея (тики, гиперкинезы).

Перкуссия. Увеличение границ относительной тупости сердца.

Пальпация. Иногда пальпируются ревматические узелки, небольшие гороховидные подкожные образования на разгибательной поверхности крупных суставов. Суставы припухшие, горячие на ощупь.

Аускультация. Тоны сердца ослаблены, возможно появление ритма галопа, нередко на верхушке выслушивается систолический шум.

Лабораторная диагностика. Показатели воспалительного процесса не только помогают установить сам факт заболевания, но и определить степень активности процесса. В общем анализе крови наблюдаются увеличение СОЭ до высоких значений, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Появляется С-реактивный белок. Изменяется соотношение белка – количество альбуминов уменьшается, а глобулинов увеличивается, повышен уровень фибриногена.

ЭКГ-признаки неспецифичны. Возможны снижение вольтажа зубцов, появление признаков нарушения сердечного ритма, трофические изменения отражаются смещением сегмента S-T ниже изолинии, иногда уменьшением амплитуды зубца Т.

Осложнение- Пороки сердца.

Диагностика 

1. ОАК.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок).

3. Серологическое исследование крови (определение титра антистрептококковых антител).

4. Посев флоры из зева на определение чувствительности к антибиотикам.

5. ЭКГ, ФКГ.

6. Эхокардиография.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение 

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3. Медикаментозная терапия: антибиотики группы пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые соединения, глюкокортикостероиды, метаболическая терапия, лечение осложнений (диуретиками, сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами).

4. Санаторно-курортное лечение.

Профилактика 

Профилактика заболевания делится на первичную (предупреждение первой атаки ревматизма) и вторичную (снижение частоты рецидивов). Первичная профилактика – закаливание, улучшение бытовых условий, раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний. Вторичная профилактика – регулярное (1 раз в 3 недели) введение антибиотика (бициллина).

Для ревматизма характерно рецидивирующее течение. Повторные ревматические атаки провоцируются переохлаждением, инфекционными заболеваниями, чрезмерными физическими нагрузками При рецидивах преобладают симптомы поражения сердца

 

Сестринский уход 

1. Постель больного должна быть удобной, мягкой, комната, где он находится, – чистой, светлой, сухой, с постоянным притоком свежего воздуха.

2. При повышенной потливости необходимо регулярно обтирать больного влажным полотенцем, одеколоном, чаще, чем обычно, менять постельное и нательное белье. Особое внимание рекомендуется обращать на естественные складки (подмышечные и паховые области, промежность, область под молочными железами), где при недостаточно тщательном уходе, может развиться потница.

3. При болях в суставах нужно принять меры по предупреждению возможных травм. По назначению врача на больные суставы накладывают компрессы (сухие, спиртовые).

4. Необходимо контролировать прием лекарственных препаратов (напоминать больному, когда и как принимать лекарства, чем запивать, производить парентеральное введение лекарственных препаратов). При появлении побочных эффектов лечения об этом надо своевременно сообщить врачу.

5. Прием пищи осуществляется 5–6 раз в день, небольшими порциями. Следует ограничивать потребление поваренной соли (до 5–6 г в сутки) и легкоусвояемых углеводов (сахара, сладких фруктов, кондитерских изделий). При отсутствии отеков количество жидкости не ограничивается, при наличии отечного синдрома количество выпиваемой больным жидкости не должно превышать суточный диурез предыдущего дня более чем на 200–300 мл. Вне обострения рацион больного соответствует рациону здоровых людей (при отсутствии осложнений заболевания), питание должно быть витаминизированным, прием пищи – 4 раза в день.

6. Необходимо следить за физиологическими отправлениями больного (подсчитывать суточный диурез, при запорах ставить очистительные клизмы). После каждой дефекации лежачих больных подмывают теплой водой.

7. Нужно разъяснить пациенту, что в период ремиссии его работа не должна быть связана с пребыванием в холодных, влажных помещениях, с длительными командировками, ночными сменами, интенсивными физическими и психическими нагрузками. Обязателен полноценный ночной отдых.

8. Для профилактики рецидивов заболевания в период ремиссии надо активно выявлять и санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит и т. д.).

9. Больной ревматизмом находится на диспансерном наблюдении врача-терапевта и ревматолога. Важно контролировать регулярность осмотров, сдачи анализов, проведения противорецидивной терапии (2 раза в год).

 

ЭНДОКАРДИТ

ЭНДОКАРДИТ-это воспаление внутренней оболочки сердца(эндокарда) . Различают: ревматический, инфекционный, сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный

Неинфекционные эндокардиты во всех случаях не являются самостоятельной формой патологии. Чаще развивается при ОИМ, миокарде, раковой кахексии, диабетической коме,лейкозе,тяжелой анемии.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ-это инфекционно-воспалительное заболевание, которое поражает эндокард, сердечные клапаны, внутреннюю оболочку ближайших сосудов.

ЭТИОЛОГИЯ. Стрептококкк, Стаффилококк, Энтерококк,Грамотрицательная флора

ПАТОМОРФОЛОГИЯ.Морфологическая картина характеризуется сочетанием признаков повреждения ткани эндокарда, ее инфильтрации клеточными элементами и пролиферации соединительнотканных клеток, нередко сопровождающееся отложением фибрина и образованием на поверхности измененного эндокарда тромботических наложений в форме бородавок (бородавчатый Э.) или полипообразных (полипозный Э.).Эти образования вызывают дальнейшее повреждение эндокарда и являются источником эмболий. В исходе воспаления формируется фиброз пораженных структур .

эндокардит

КЛИНИКА.

a)      Лихорадка. Носит  неправильный характер, сопровождается  ознобом, обильным потоотделением

b)       Общие симптомы: снижение аппетита и потеря массы тела.

c)      Основной клинический  синдром: поражение аортального (чаще),затем  митрального, трикуспидального клапана  и клапана легочной артерии.

d)      ДВС-синдром.

e)      Кожные покровы: бледные или приобретают спец. окраску :кофе с молоком

f)       Системное поражение  сосудов:симптом Лукина-Лимбана(геморрагическая  сыпь на коже,слизистых и переходной  складке коньюктивы нижнего века),узелки  Ослера(боезненные узелки в подкожной  кл-ки пальцев кистей и стоп),пятна  Рота(овальные геморр.высыпания с бледным центром на глазном дне )

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Сердечная недостаточность;

Миокардит;

Со стороны мочевыделительной системы: нефрит, диффузный  гломерулонефрит, инфаркт почек, амилоидоз;

Инфаркт легких, пневмония, септическая аневризма ветвей легочной артерии;

Тромбоэмболия сосудов;

Абсцесс и инфаркт селезёнки,гол. мозга,гепатит.

ДИАГНОСТИКА.

ЭКГ

УЗИ

Посев крови

Общий анализ крови

ДИФФДИАГНОСТИКА С :

Системной красной волчанкой(острое и подострое течение)

Бруцеллёзом

Миелома

Некоторые опухоли

Висцеральными формами лимфогрануломатоза

ПРОФИЛАКТИКА.

Предупреждению попадания в организм патогенной микрофлоры

Формировании ЗОЖ, обеспечивающего нормальную иммунореактивность организма.

Разумное ограничение медицинских процедур, представляющих риск инфицирования крови (катетеризация сосудов и полостей сердца, внутривенные манипуляции и др.), соблюдение правил асептики при их проведении

 Больные с врожденными и  приобретенными пороками сердца, представляющие собой группу  повышенного риска возникновения вторичного бактериального Э., подлежат в процессе диспансеризации многопрофильному обследованию (у стоматолога, оториноларинголога, гинеколога и т.д.) на предмет выявления очагов хронической инфекции с целью их санации. При проведении у таких больных оперативных вмешательств, особенно на инфекционном очаге (удаление миндалин, экстракция зуба), целесообразно за несколько часов до операции назначить антибиотики (их выбор зависит от предполагаемого вида микроба) и продолжать их введение в течение 2—4 дней после операции.

CЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС при ЭНДОКАРДИТЕ

I.            Нарушенные потребности: быть здоровым , поддерживать нормальную температуру  тела, спать, общаться.

II.            Проблемы:

Настоящие: лихорадка с ознобами, ночная потливость, анорексия, артралгия, гол.боль, недомогание, аритмии.

Приоритетная: гектическая лихорадка.

Потенциальные: абсцессы и инфаркты селезенки, гол.мозга, почек, септические аневризмы ветвей легочной артерии.

III.            Цели:

Краткосрочные: к концу недели  t тела снизится

Долгосрочные: к моменту выписки t нормализуется

IV.            План сестринских вмешательств: Независимые:

обеспечить постельный режим на время лихорадки. Диету №10 с ограничение жидкости и соли, создание психич. и физич. покоя.

Контроль суточного диуреза, АД, ЧСС, ЧДД- для динамического наблюдения , ранней диагностики осложнений.

Контроль переносимости лекарственных препаратов- для своеврем. выявления побочных эффектов.

Обеспечить подготовку к дополнительным исслед-ям – для правильного выполнения исследования.

 Провести беседы: о ЗОЖ; о  необходимости соблюдения двигательного режима, диеты; о значении системотического приёма лекарств.

Зависимые:

АБ-терапия после бак.посева крови и определения чувствительности возбудиеля к АБ или эмперически в теч.4-6 недель:

Пенициллины: бензилпенициллин 4млн ЕД в/м  4р/сут или в/в; ампициллин 0,3в/м или в/в 4р/сут.

 Цефалоспорины: цефазолин 8-10г/сут  в/в     цефалотаксим до 12г/сут  в/в

цефепин 2г 2р/сут в/в         цефтриаксон до 4г/сут в/в

 Аминогликозиды сочетают с  пенициллинами и цефалоспоринами:

гентамицин 80мг 3р/сут(4%-2,0)     амикоцин (0,5) по 1,0 в/в и в/м 2-3р/день

С целью коррекции иммунных нарушений при развитие гломерулонефрита, васкулита, миокардита, гепатита, назначают преднизолон 25-30мг/сут

НПВС:диклофенак 3мл в/м

Серд.гликозиды: дигоксин 0,025%-1,0 ;коргликон 0,06%-0,1в/в

Мочегонные: фуросемид 1%-1,0 ; спиролактон 0,025 2р/сут

Антиагреганты: курантил 0,025 3р/сут; аспирин 0,325