Одонтогенные кисты челюстей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение

Существует два основных вида оперативных вмешательств по поводу одонтогенных кист челюстей:

цистотомия – удаление (иссечение) части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения ( с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты – это повышение гидростатического давления. Некоторые авторы ( М.М. Соловьев, Г.М. Семенов, 2004г) называют этот способ цистостомией, а под операцией цистотомии понимают рассечение стенки кисты с целью эвакуации ее содержимого. Эту операцию производят по экстренным показаниям при остром гнойном воспалительном процессе;

цистэктомия – удаление всей эпителиально-соединительнотканной выстилки (оболочки кисты) костной полости. Операцию завершают сближением краев раны слизистой оболочки альвеолярного отростка ( закрытый способ ведения костной раны) либо костную полость заполняют тампоном ( открытый способ).

Цистэктомия ( Операция PARTSCH-I)

-это полное одномоментное  удаление кисты вместе с ее  оболочкой.

Показания к  цистэктомии:

1)  Киста, как следствие порока развития одонтогенного эпителия;

2)  Киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов;

3)  Обширная киста, при которых отсутствуют зубы в ее зоне и сохранен достаточный объем костной ткани

(для верхней челюсти  – кисты прилегающие или оттесняющие верхнечелюстную пазуху без явлений воспаления пазухи).

Следует подчеркнуть, что  в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся  причиной развития кисты и прилегающих  к ней (А. И, Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента  за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его удаляют. Либо, если киста исходит от одного из корней возможно проведение операции цистэктомии с ампутацией корня или гемисекции зуба. Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены.

Операцию проводят под  проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности  альвеолярного отростка челюсти  разрезом слизистой оболочки до кости  полуовальной или трапециевидной формы  выкраивают слизисто-надкостничный  лоскут с основанием, обращенным в  сторону переходной складки. Конец  лоскута при наличии зубов  не должен доходить до десневого края на 0,5–0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты. При наличии костной узуры последнюю расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты, которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем причинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают.

После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается  выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив  кисты.

При осмотре культи корня  необходимо определить наличие цемента  в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование  амальгамой либо специальным цементом (ProRoot MTA). Такое действие предупреждает  воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого  канала. После удаления оболочки кисты  обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также  резецируют. Затем проводят ревизию  костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим  фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а  также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др. В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка. Наружно накладывают давящую повязку – «мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4–5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6–7 дней. Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров рентгенографическое обследование в течение длительного времени (до 1–2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3–4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2-3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют. Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное обследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Цистотомия (Операция PARTSCH-II)

-это метод хирургического  лечения кисты, при котором  удаляют  переднюю стенку кисты и сообщают ее полость с преддверием или с собственно полостью рта.

Показания к  проведению цистотомии:

1) Киста, в полость которой  проецируется 3 и более интактных  зубов, на рентгенограмме у  корней последних не определяется  периодонтальная щель;

2)  Сопутствующие заболевания;

3)  Большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

4)  Обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти.  

 Предоперационная подготовка  зубов для цистотомии в отличие  от цистэктомии касается только  причинного зуба, остальные, хотя  и вовлечены в зону кисты,  после операции остаются прикрытыми  ее оболочкой.

Операцию осуществляют под  местной анестезией. Так же как  при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении причинного зуба основание лоскута может  быть (что желательно) обращено в  сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня.

После обнажения костной  стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее диаметра кисты, так как  в процессе заживления происходит сужение  костного дефекта.

При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры  костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с  полостью рта. Кистозную полость  промывают, слизисто-надкостничный  лоскут ввертывают внутрь и непосредственно  у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и  подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта. Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6–8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами.  В некоторых случаях прибегают к изготовлению обтуратора из самотвердеющей пластмассы. В противном случае разрастание костной ткани и слизистой по краю отверстия приведет к закрытию сообщения. Обтуратор, по мере нарастания костной ткани

стачивают фрезой, не уменьшая, однако, его диаметра. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных  полостях, до 1,5–2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем на 5–6 дней.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Осложнения при  оперативном лечении кист челюстей.

Осложнения  во время операции.

1.  Кровотечения, угрожающие жизни пациента.  Кровотечения из мягких тканей останавливают тампонадой марлевым тампоном. В случае травмы нижней альвеолярной артерии осуществляют тампонаду нижнечелюстного канала.

2.  Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. В этом случае проводят цистосинусотомию с последующим тщательным ушиванием раны мягких тканей.

3.  Перелом челюсти. С целью профилактики данного осложнения следует до оперативного  вмешательства наложить индивидуальную проволочную шину. В случае возникновения перелома необходимо произвести шинирование челюстей и обеспечить полноценный дренаж полости кисты. Назначение антибактериальной терапии. Окончательное удаление кисты произвести после консолидации отломков челюсти.

Послеоперационные осложнения.

1.Воспалительная реакция.  После операции цистэктомии в  случае несоблюдения пациентом  рекомендаций ( прием антибактериальных препаратов) возможно нагноение послеоперационной раны. В этом случае необходимо удалить швы, промыть костную полость и ввести йодоформную турунду. Далее ведение раны по типу цистотомии.

2. Парестезии являются  следствием травмы нервов. В послеоперационном  периоде пациент отмечает онемение  в зоне иннервации соответствующего  нерва. Лечение: применяют физио-  и витаминотерапию.

3. Ороантральное или ороназальное  сообщение. Для предотвращения  необходимо герметичное ушивание  краев раны, соблюдение пациентом  рекомендаций ( не чихать, не курить).