Обезболивание в хирургической стоматологии

Обезболивание в хирургической стоматологии.

Исторически посещение стоматолога ассоциируется с неотвратимыми болевыми ощущениями и страхом перед их возникновением. Эта закономерность проявляется и сегодня, несмотря на многовековую историю обезболивания и современные возможности его осуществления, поэтому обезболивание при их проведении является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии, и особенно в хирургии. Обезболивание - это потеря болевой чувствительности, которая достигается комплексом мероприятий, направленных на временное исключение центральной или периферической нервной системы. В зависимости от этого обезболивания делят на общее (наркоз) и местное.  
Обезболивание в хирургической стоматологии. Несмотря на значительные успехи общего обезболивания и применения новых наркотических препаратов необходимо отметить, что основным методом обезболивания в практике стоматолога все же есть местное обезболивание. Оно пользуется большой популярностью и широко застосовуежться в условиях как стационара и поликлиники. Знание топографо-анатомичноих особенностей верхней и нижней челюстей, иннервации и кровоснабжения, а также техники анестезии дают возможность достичь полного обезболивания необходимого участка тканей. Местное обезболивание имеет ряд преимуществ: его проведения не нуждается дорогостоящей аппаратуры, простота исполнения, минимальная токсичность. После оперативного вмешательства под местным обезболиванием больной не требует специального надзора врача и может быть отпущен домой. На сегодняшний день знание принципов местной анестезии, ее видов и методик проведения абсолютно необходимы для стоматолога любого профиля, тем более для стоматолога-хирурга.  
 Под местной анестезией следует понимать обратный перерыв проводимости импульсов по чувствительным нервным волокнам, который достигается физическим, химическим или физико-химическим путем с целью устранения болей в области хирургического вмешательства и не сопровождается исключением сознания.  
Физические методы ограниченно используются в стоматологии. Использование их сводится к местному охлаждения ограниченного участка ткани. Это достигается путем применения льда, сухой углекислоты или химического агента, который быстро испаряется - хлорэтил.  
К физико - химическим методам следует отнести электроанальгезию, электромагнитную, лезерную и аудиоанальгезию, при которых электрический ток, излучение или звуковые волны вызывают соответствующие биохимические прцесы в тканях. Сюда можно отнести и достижения обезболевания при применении акопунктурной методики. Местное обезболивание предусматривает обезболивания тканей операционного поля без исключения сознания больного, когда действие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого импульса, т.е. на периферические отделы нервной системы. Различают следующие методы местной анестезии:  
1. инъекционный (инфильтрационная, проводниковая анестезия);  
2. неинъекционных (химический, физический, физико-химический методы обезболивания).  
Неинъекционных анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Используют:  
1. лекарственные вещества - аппликационный метод;  
2. низкую температуру - замораживание;  
3. лучи лазера, электромагнитные волны - физический метод;  
4. комбинацию анестетика с электрическим током - физико-химический метод.  
 Анестетик можно вводить с помощью иглы или под высоким давлением (Би-8).  
Инъекционная анестезия делится на инфильтрационная и проводниковую.  
При инфильтрационных, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением отключаются периферические рецепторы, воспринимающие болевые импульсы. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол, который проводит болевые импульсы с участка оперативного вмешательства.  
 Показания к местного обезболивания:  
1.любые вмешательства в полости рта и на лице, сопровождающихся болью;  
2.В ослабленных больных и у пожилых людей, т.е. у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью - в тех случаях, когда наркоз связан с большим риском.  
Противопоказания к местного обезболивания.  
Абсолютным противопоказанием к местного обезболивания может быть только индивидуальная непереносимость анестетика, однако это относится строго к конкретному обезболивающего препарата, который может быть заменен, а не к методу. Относительным противопоказанием является страх больного и другие психологические проявления непринятия инъекции, которые могут быть блокированы седативными препаратами; сопутствующие заболевания и состояния, при которых необходим индивидуальный подбор препарата; нарушения сердечно-сосудистой деятельности, гипртония, сахарный диабет, беременность.  
За последние годы в стоматологическую практику вошли новейшие местно обезболивающие средства ведущих фармацевтических фирм: «ESPE», «Astra», «Hoechst» (Германия), «L. Molteni» (Италия), «Septodont» (Франция).  
Часто местные анестетики, применяемые в стоматологической практике  
   
Препарат Фирма анестетик вазоконстриктора  
Магсаип ESPE 0,5% бупивакаина гидрохлорид Адреналин 1:200 000  
Ultracain DS forte Hoechst 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000  
Septanest 4% SP Septodont 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000  
Ubistesin forte ESPE 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000  
Alphacain SP Spad 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:100 000  
Ultracain DS Hoechst 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:200 000  
Septanest 4% N Septodont 4% Арти Каина гидрохлорид Адреналин 1:200 000  
Ubistesin ESPE 4% Артикаин гидрохлорид Адреналин 1:200 000  
Alphacain N Spad 4% Артикаин гидрохлорид Адреналин 1:200 000  
Septanest 4% SVC Septodont 4% Артикаин гидрохлорид Без вазоконстриктора  
Scandonest 2% SP Septodont 2% мепивакаина гидрохлорид Адреналин 1:100 000  
Scandonest 2% NA Septodont 2% мепивакаина гидрохлорид норадреналин 1:100 000  
Scandonest 3% SVC Septodont 3% мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора  
Mepivastesin ESPE 3% мепивакаинагидрохлорид Без вазоконстриктора  
Mepidont3% L. MOLTENI 3% мепивакаина гидрохлорид Без вазоконстриктора  
Xyionor 2% NA Septodont 2% лидокаина гидрохлорид норадреналин 1:25 000  
■ yiostesin A ESPE 2% лидокаина гидрохлорид Адреналин 1:80 000  
Xyionor 2% SVC Septodont 2% лидокаина гидрохлорид Без вазоконстриктора  
   
   
 
   
 
   
Общие правила выполнения местной анестезии.  
1. Врач-стоматолог должен четко представлять анатомо-топографические особенности области, куда вводят раствор.  
2. Необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения.  
3. Следует помнить, что местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия, следовательно, применять его надо в минимальных дозах и концентрациях, способных вызвать адекватную анестезию.  
4. При введении анестетика у больного не должно возникать ощущение жжения или болевой реакции. Инъекционные растворы должны быть стерильными и совместимы с тканями.  
5. Температура анестезирующих растворов должна быть близкой к температуре. Растворы повышенной (более 35-36С) температуры представляют большую опасность для тканей, чем растворы пониженной температуры.  
6. Скорость введения анестетика должна быть невысокой. Нежелательное попадание анестетика в кровеносное русло из-за быстрого развития общей токсической реакции или снижение эффекта действия, необходимо до его введения подтягивать на себя поршень шприца.  
7. Область инъекции должна быть обработана антисептиком, при случае необходимо провести поверхностную анестезию.  
8. Иглы должны быть острыми. Не следует травмировать ткани и вводить иглу в одно и то же место, менять направление ее в тканях (необходимо оттянуть иглу назад, а затем изменить направление), вводить иглу до конца (т.е. окунать ее в ткани до уровня канюли), прилагать усилие при малейшем сопротивлении, особенно вблизи надкостницы и кости.  
9. Недопустимо проводить инъекцию местного анестетика за пределами того кабинета, где будут выполнять вмешательства, т.е. направлять больного в другой кабинет или отделение для выполнения местной анестезии.  
10. Никогда не следует делать инъекцию так, чтобы она была неожиданностью для больного. До проведения анестезии его нужно готовить.  
11. Недопустимо проведение местной анестезии без предварительной оценки состояния больного и выяснение аллергического и фармакотерапевтических анамнеза.  
Проводниковое обезболивания позволяет исключить болевую чувствительность на значительном участке верхней и нижней челюсти и прилегающих к ним мягких тканей. При проводниковой анестезии раствор анестетика вводят у нервного ствола. Достаточно выраженное обезболивание достигается меньшим количеством анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Нервные стволы при проводниковой обезболивании блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую анестезию делают в холма верхней челюсти, в области пидочноямкового, большого неба, нижнечелюстного и подбородок отверстий. В крилопиднебинний ямке можно блокировать всю II ветка, а в овального отверстия - всю III ветка тройничного нерва.  
Осложнения при проведении местной анестезии могут быть общего и местного характера.  
 
   
   
   
Общее обезболивание.  
Цель общего обезболивания - обеспечение безопасности больного и создание оптимальных условий для работы хирурга. При выборе средства обезболивания учитывают общее состояние больного, возраст, характер будущего оперативного вмешательства.  
В общий обезболивания относят:  
• наркоз;  
• нейролептанальгезию;  
• центральную Анальгезию;  
• аудиоананестезию;  
• гипноз.  
Задача общего обезболивания:  
1) обеспечение адекватной поддержки жизненно важных функций организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических препаратов и как следствие этого сохранения защитных сил организма и предупреждения их истощения.  
2) создание наиболее благоприятных условий для выполнения оперативных вмешательств в стационаре и в поликлинике.  
   
Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства (вещества), реже - физические факторы (електронаркоз.  
Различают  
I. Ингаляционный  
• масочный (назо - и орофаренгеальный).  
• эндотрахеальный (назо - или оротрахеальный).  
• через трахеостому.  
   
• неингаляционного наркоз.  
• внутривенный;  
• ректальный.  
   
По способу введения лекарственных веществ различают:  
• мононаркоз (одним анестетиком.)  
• полинаркоз (комбинированный, многокомпонентный или потенцированный).  
Ингаляционный наркоз - его основное преимущество хорошая управляемость. Его проводят жидкими парообразными анестетиками (диетиловый эфир, фторотан трихлорэтилен, пентран) или наркотическими газами (закись азота, циклопропан. Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят при помощи ротоносовои или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальнои трубки (назофарингеальный, эндотрахеальнои трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею (эндотрахеальный, или интубацийний наркоз. Интубуваты больного можно через рот или нос с помощью ларингоскоп под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскоп. По строгим показаниям наркоз проводится через трахеостому.  
Проведение эндотрахеальный наркоз состоит из следующих последовательных этапов:  
1) подготовка и премедикация;  
2) вводный наркоз  
3) УРО - или назотрахеальная интубация;  
4) основной наркоз;  
5) екстубация;  
6) пробуждение и восстановительный период.  
   
Неингаляционного наркоз Для этих целей используются следующие препараты: гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин, оксибутират натрия, кетамин, кеталар и др.  
При обширных операциях на лице и челюстях применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. То есть введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержка его - с помощью другого анестетика. Кроме того, используются препараты строго направленного действия. При непродолжительных операциях предпочтение отдается ингаляционном (масочный, назофарингиальный) или внутривенном наркоза.  
Нейролептанальгезия (НЛА). При этом виде обезболивания потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой анальгезии без выключения сознания с внутривенным введением сильного анальгетика фентанила и нейролептика - дроперидола. Характерными признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможения.  
Атаралгезия - разновидность нейролептанальгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной анальгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Выключения сознания может быть достигнуто ингаляцию небольших доз закиси азота. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания.  
Центральная анальгезия. Защита от операционной травмы достигается большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, отвечающих за проведение болевых импульсов и формирования реакции на боль. Без наступления сна исчезают болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль.  
Аудиоанестезия. (Звуковая анестезия) - основана на создании очага возбуждения в зоне звукового анализатора в коре головного мозга. Он вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. В этом случае сигнал определенного частотного диапазона влияет на слуховой анализатор.  
Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, с локализацией в области лиц и челюстей (прозопалгии), гораздо реже - при удалении зубов.  
Обезболивание акупунктурой (голкооанальгезия, акупунктурная анальгезии, электроголкоанальгезия, электропунктура) позволяет добиться анальгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражителем или электрическим током. Применятся для снятия боли в послеоперационном периоде и как анальгетический компонент комбинированной анестезии. Из 693 точек используется 116.  
Подготовка больного к наркозу. В предоперационном периоде в результате психических реакций у больных наступают функциональные сдвиги. Под влиянием нервного возбуждения меняется дыхание, повышаются обменные процессы, выделяется большое количество адреналина. Все это затрудняет проведение наркоза. Кроме моментов психогенного характера, на обмен веществ, гемодинамику, дыхание оказывает влияние и ряд других условий: основное и сопутствующее заболевание, возраст больного и характер оперативного вмешательства. Важное значение имеет кровопотеря. сопровождающей сложные и длительные операции. План предварительной и непосредственной предоперационной подготовки больных, а также план проведения наркоза составляют после изучения общего состояния больного, данных объективного исследования с учетом характера предполагаемого оперативного вмешательства.  
Предоперационная подготовка включает следующие мероприятия:  
1) психологическую подготовку, которая проводится лечащим врачом, и предусматривает создание благоприятного эмоционального фона. Начинается она сразу после поступления больного в стационар. Ее эффект может быть усилен назначением малых транквилизаторов;  
2) подготовку полости рта, носа и глотки, которые должны санировать, подвижные зубы должны быть удалены или укреплена каппа;  
3) подготовка желудочно-кишечного тракта. Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Перед операцией больным должен опорожнить мочевой пузырь.  
4) применение лекарственных средств, обеспечивающих нормализацию функций организма больного (сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем);  
5) проведение мероприятий, повышающих общий тонус организма, улучшающие обменные процессы и психологический фон.  
   
Премедикация - это непосредственная фармакологическая подготовка больного к наркоза и операции. Она назначается с целью:  
1) создание психического и эмоционального покоя перед вмешательством;  
2) облегчение введения в наркоз и уменьшение необходимой дозы наркотика;  
3) предупреждение чрезмерных рефлекторных реакций в ходе анестезии и операции.  
   
Предложено несколько схем премедикации, различающихся как по составу фармакологических средств, так и по их дозировке. Обычно премедикация начинается накануне операции (за 8-10 час) и заканчивается в день операции за 30-40 мин. до наркоза.  
Как образцовая схема премедикация может быть предложена пропись с транквилизаторов, антигистаминных препаратов, анальгетиков и ваголитиков. Детям до 12 лет на ночь накануне операции никаких препаратов назначать не нужно, поскольку они обычно не знают о предстоящем и спокойно спят. Подросткам и взрослым целесообразно давать на ночь снотворное (фенобарбитал, этаминал натрия, ноксирон) в обычных дозировках. Утром за 2:00 до операции больного получает препарат из группы малых транквилизаторов (триоксазин, мепробомат, седуксен, элениум) 1-2 таблетки. По 45-60 минут подкожно вводят пипольфен (супрастин, дипразином) из расчета 1 мг / кг (но не более 30 мг), атропин - 0,3 - 0,6 мг / кг и промедол 0,2 - 0,3 мг / кг массы тела больного. С успехом может быть использована другая схема, состоящая из таламонала (смесь дроперидола и фентанила 50: 1) 0,5 - 2,5 мл внутримышечно и атропина 0,3 - 0,6 мл. Эффект указанного сочетания усиливается при и транквилизатора. В экстренных случаях препараты для премедикации применении таламоналу целесообразно вводить внутривенно. С транквилизаторов с успехом может быть использован седуксен - 5 - 10 мг, с нейролептиков - таламонал (0,5 - 2,0 мл). Доза атропина при внутривенном введении может быть уменьшена на 0,1 - 0,3 мг. Следует помнить, что после премедикации больной не должен вставать с постели.  
Оценка эффективности премедикации проводится либо подсчетом пульса и измерением артериального давления, поскольку вегетативная нервная система чутко реагирует на неадекватную премедикацию тахикардией, гипертензией, бледностью и влажностью кожи. К более сильным методам определения эффективности премедикации относятся определение уровня катехоламинов (адреналина и норадреналина) и 11-оксикортикостероидов в крови до и после премедикации. Их повышенное количество свидетельствует о неадекватной премедикации. Косвенно об адекватном премедикациы может свидетельствовать ход наркоза и стабильность гемодинамических показателей во время операции.  
Ингаляционный наркоз - это наиболее распространенный вид общего обезболивания. Поступления наркотических средств через дыхательные пути вместе с кислородом имеет ряд преимуществ, главным из которых является хорошее управление наркозом и легкая поддержка нужной концентрации анестетика в крови. В настоящее время ингаляционный наркоз преобладает в поддержке анестезии, уступив неингаляционного анестетика вводный наркоз из-за скорости наступления наркотического сна и отсутствия стадии возбуждения. Зависимости от поступления в организм и выделения газонаркотичной смеси различают 4 вида контура: открытый, полуоткрытый, полузакритый и закрытый. В клинике используются полуоткрытые контуры, полузакритые.  
Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводят так же, как и у больных хирургического профиля. Введение наркоза можно разделить на: вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержку наркоза и окончания наркоза (выход из наркоза или пробуждения). Однако характер патологического процесса может создать значительные трудности для интубации трахеи. Ведение наркоза можно разделить на 3 этапа: вводный наркоз и интубацию трахеи; поддержка наркоза; окончания наркоза (выход из наркоза или пробуждения).  
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИ

Я Наркоз в челюстно-лицевых больных:  
1) трудности для интубации трахеи может создать характер патологического процесса. Это заболевание при которых плохо или вообще не открывается рот (контрактуры и анкилоз) опухоли в области языка, дна полости рта, глотки, гортани, рубцы в области шеи, нарушение прикуса и другие. У таких больных интубацию трахеи проводят через нос вслепую или с помощью фиброскопа на котором фиксируют эндотрахеальную трубку. В исключительных случаях эндотрахеальний наркоз проводится через трахеостому;  
2) необходима надежная и тщательная фиксация эндотрахеальнои трубки, поскольку перемещения головы больного во время операции может привести к экстубации, также возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности;  
3) опасность аспирации крови и слюны. Если во время операции эта опасность исключается раздуванием манжеты эндотрахеальнои трубки и дополнительной тампонады, то в послеоперационном периоде возможно развитие дыхательной недостаточности из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличие выделений во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей ;  
4) лица оперированного больного закрытое стерильной простыней, поэтому анестезиолог не может использовать глазные рефлекса для контроля глубины наркоза;  
5) в значительной кровопотери во время некоторых операций на лице в связи с хорошей васкуляризациею и особенностями артериальной и венозной системы челюстной-лицевой области. Так при резекции верхней челюсти и операции Крайла кровопотеря составляет от 1л. к 1л.400 мл, при резекции нижней челюсти с одномоментной операцией Крайла - от 1л.600 мл до 2-х л. Поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восстановление кровопотери, а также нарушенного кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, которые требуют коррекции как во время операции, так и в послеоперационном периоде.  
   
Показания к эндотрахеальному наркозу:  
1) при всех травматических, сложных и длительных операциях;  
2) при любых оперативных вмешательствах у детей и взрослых с неуравновешенной нервной системой.  
   
Противопоказания к эндотрахеальному наркозу:  
1) острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей (острый бронхит, фарингит, пневмонии);  
2) острые инфекционные заболевания;  
3) острые заболевания печени и почек;  
4) острый инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации;  
5) острые заболевания желез внутренней секреции.  
   
Общее обезболивание при некоторых операциях зачастую проводится по поводу флегмон, повреждений челюстей, сопровождающиеся тяжелыми сопутствующими расстройствами гемодинамики и газообмена.  
При вскрытии флегмон выбранный метод анестезии должен обеспечить:  
1) безопасность для больного и удобство манипуляций для хирурга;  
2) сохранение проходимости дыхательных путей;  
3) быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, горлового и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции.  
   
При локализации флегмон в области нижней челюсти (околоушных-жевательная область, крилочелюстное пространство, окологлоточное пространство, флегмона дна полости рта и языка), а также флегмона височной области, в том случае, когда затруднено открытие рта и глотания - применение барбитуратов при внутривенном наркозе невыгодно из-за возможного угнетения дыхания.  
При наличии дыхательной недостаточности, обусловленной воспалительным отеком гортани, дополнительное угнетение барбитуратами может создать крайне опасную ситуацию. Эндотрахеальний наркоз также опасен. Большие трудности возникают при интубации трахеи. Если интубация окажется успешной, то эндотрахеальна трубка способствует возникновению отека гортани и может привести к развитию трахеит в послеоперационном периоде. В таких случаях целесообразно индивидуальный подход с комбинацией местной анестезии с внутривенным введением комбинированных лекарственных препаратов или проведения наркоза через трахеостому.  
Особенности проведения наркоза в поликлинике:  
1) невозможность полного обследования общего состояния больного. Анестезиолог собирает анамнез, измеряет артериальное давление, считает пульс и проводит простые диагностические пробы;  
2) у женщин выясняют наличие беременности и время последней менструации, поскольку при кровопотере проведения наркоза некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом.  
3) следует применять анестетик, обеспечивает быстрое засыпание и быстрое пробуждение без побочных явлений. Наркоз должен быть безопасным, а послянаркозный период - непродолжительным (не более 1 - 1,5 часа;  
4) больным с лабильной нервной системой назначают малые транквилизаторы за 2 - 3 дня до наркоза;  
5) положение больного сидя или полулежа в стоматологическом кресле;  
6) во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови и обломков зубов полость рта изолируют от глотки с помощью марлевого тампона или резины;  
7) уточняют время последнего приема пищи. Оно должно составлять 4 - 5:00 после еды (желудок должен быть пустой);  
Показания:  
1) травматические вмешательства;  
2) аллергические реакции на введение местного анестетика, повышенная чувствительность к местному анестетику.  
3) неэффективность или невозможность местного обезболивания;  
4) все операции у детей в возрасте до 3 лет:  
5) большое количество разрушенных зубов, требующих лечения и требуют многократных посещений врача;  
6) неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т.д.);  
7) неуравновешенность (лабильность) психики больного (страх перед вмешательством, стоматологическим креслом.  
   
Противопоказания:  
1) острые инфекционные заболевания (интервал между перенесенным заболеванием и лечением под наркозом должен быть не менее 2 недель);  
2) сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и пост инфарктным период до 6 мес;.  
3) выраженная анемия;  
4) тяжелая форма бронхиальной астмы, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмонии затрудненность или невозможность носового дыхания (искривление носовой перегородки, аденоиды, хронический ринит и т.п.);  
5) эндокринные болезни (некомпенсированный сахарный диабет и выраженный тиреотоксикоз), заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидов.  
6) частые приступы эпилепсии;  
7) острое алкогольное или наркотическое опьянение;  
8) больные с наполненным желудком (недавно поели. После еды необходимо подождать не менее 4:00).  
 
 
Удаление зубов: инструментарий, показания и противопоказания, подготовка больного, осложнения во время и после операции, их лечение и профилактика.  
   
Операция удаления зуба может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.  
По ургентным показаниям удаляют зубы в следующих случаях:  
1. При остром периодонтит, когда воспалительный процесс в периодонта нарастает.  
2.Зуб является источником инфекции при остром остеомиелите, периостит, навколощелеповому абсцессе и флегмоне, лимфадените, Острый периодонтит, когда, несмотря на консервативное, проводимой гайморите, когда зуб не подлежит консервативному лечению или не представляет функциональной ценности.  
В плановом порядке зубы удаляют:  
1. При хроническом периодонтит при безуспешности эндодонтического лечения.  
2. При хронической интоксикации организма больного с одонтогенных очагов инфекции (хрониосепсис).  
3. При невозможности консервативного лечения зуба (значительное разрушение коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями зубов): непроходимые или искривленные каналы корней; погрешности консервативного лечения, вызвавшие перфорацию полости или корня зуба.  
4. Полное разрушение коронковой части зуба - невозможность использовать часть корня оставшуюся для протезирования.  
5. Пародонтит средней и тяжелой формы - при подвижности зуба III степени, при выдвижении зуба, вследствие резорбции костной ткани альвеолы.  
6. Что не прорезаются в срок или зубы, частично прорезаются, вызывают воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно.  
7. Зубы расположены в линии перелома, мешающих репозициы отломков и не подлежат консервативному лечению.  
8. По ортодонтическим показаниям, когда неправильно расположенные зубы травмируют слизистую оболочку полости рта, языка, а также когда мало места в зубной дуге для правильного прорезывания зубов.  
9. С целью пидготовкиВ целях подготовки к ортодонтическому лечения для устранения аномалии прикуса удаляют интактные зубы.  
10. По ортопедическими показаниям, когда потери антагониста, выдвигаемые в результате, зубы или конвергирующие или дивергирующие зубы мешают изготовлению функционального зубного протеза.  
Противопоказания, как и показания к операции удаления зуба бывают относительны, которые после соответствующего лечения и подготовки могут быть выполнены в следующих групп больных:  
1. Сердечно-сосудистые заболевания (предынфарктное состояние и 3-6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь в период кризиса, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.).  
2. Острые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы): инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.  
3. Геморрагический диатез (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз. Заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз).  
4. Острые инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ, пневмония, рожистое воспаление и др.).  
5. Заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит).  
6. Психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).  
7. Острая лучевая болезнь I-III стадий.  
8. Заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматиты, гингивиты, хейлит).  
После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных производится удаление зуба. Предварительно следует проконсультироваться у соответствующего специалиста. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы следует в условиях соматического стационара  
 
 
 
Подготовка к удалению зуба  
ОБСЛЕДОВАНИЕ включает:  
• показания к операции удаления зуба;  
• способ обезболивания;  
• методика операции;  
• необходимые материалы и инструментарий.  
При осмотре коронки зуба необходимо установить степень ее разрушения, отметить анатомию зуба, степень патологической подвижности, характер воспалительных изменений вокруг зуба. По рентгенограмме определяют состояние костной ткани в области корня, их количество, форму размер и степень расхождения или сращивание корней зуба, взаимоотношения с дном полости носа, верхнечелюстной пазухи, нижнещелеповим каналом.  
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО. Включает психологическую подготовку больного (ему рассказывают о чувствах, которые он будет испытывать во время оперативного вмешательства. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами.  
ПОДГОТОВКА РУК ВРАЧА по обычной методике принятой в хирургии.  
ПОДГОТОВКА операционного поля. Перед операцией проводится механическая очистка пищевых остатков и налета со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна быть операция, а также и в области расположенных рядом зубов. Для этого протирают марлевым тампоном, смоченным раствором 0.1% КМnО4 или другим антисептическим раствором. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2% настойкой йода. При оперативном удалении зубов с выпиливания костного фрагмента кожа лица больного обрабатывается 70% этилового спирта или 0.5% раствором хлоргексидина биглюконату, закрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.  
   
МЕТОДИКА удаление зуба.  
Удаление зуба - это хирургическое вмешательство, предусматривающее насильственный разрыв мягких тканей, связывающего корень зуба со стенками лунки и десной, с последующим выводом его из лунки. Эта операция проводится с помощью щипцов и элеваторов.  
   
Удаление зуба известно с глубокой древности. Первые письменные сведения об удалении зуба принадлежат Гиппократу. В древности зубы удаляли свинцовыми щипцами, образец которых хранится в Дельфийском храме. В дальнейшем щипцы стали делать из железа. Такие щипцы описаны Аристотелем. Совершенствования формы щипцов протяжении многих веков привело к идее о необходимости учитывать анатомическое строение зуба. Согласно этому принципу Гарис Файем были изготовлены щипцы для удаления зубов, за которые он в 1826 г. получил большую серебряную медаль. В дальнейшем принцип Гариса Файя был значительно усовершенствован Джоном Томс, который в 1841 г. выпустил анатомические щипцы для экстракции зуба, предпринимаемые до настоящего времени без существенных изменений.  
При удалении зубов используется принцип рычага. В щипцы различают: щечки, ручки и замок. Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит поражения от анатомического строения зуба и его места в зубном ряду.  
   
   
ПРИЕМЫ УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ   
Операция начинается с разрушения круговой связки зуба. Это достигается с помощью гладилки.  
Удаление зуба проходит этапами последовательно переходящими друг в друга:  
I. . Наложение щипцов (При наложении щипцов ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.  
II. Продвижение щечек под десну (щечки щипцов не должны накладываться на альвеолярный отросток.  
III . Фиксация щипцов (фиксация должна быть адекватной, при слабой фиксации щечки скользят по коронке, при чрезмерной фиксации - это приводит к раздавливанию коронки.  
IV . Вывих (люксация или ротация) зуба (во время этой манипуляции разрываются волокна периодонта и надломлюються или смещаются стенки лунки) 

Вихитывание зуба двумя 2 способами:  
1) люксацией - расшатывание зуба наружу и внутрь при многокорневых зубах Раскачивание зуба нужно начинать сторону где стенка лунки тоньше.  
2). Ротацией - вращением зуба вокруг его оси на 20-25 * сначала в одну, потом в другую сторону. Ротационные движения, как правило сочетают с люксациею.  
Амплитуда движений постепенно нарастает, без грубых движений и рывков.  
V. Извлечение зуба (тракция). Этот этап проводится плавно без рывков. Если связь зуба с альвеол не утрачен, то приходится прикладывать значительное усилие, а при этом невольно может произойти удар щипцами по зубам противоположной стороны или возникнуть повреждения слизистой оболочки.  
   
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО И ВРАЧА ПРИ удаление зубов.  
Удаление зуба проводится в стоматологическом кресле в сидящем или полулежащем положении (последнее предпочтительнее). Операционное поле должно быть хорошо обозримое, председатель пациента не смещалась во время операции и оператору было удобно проводить все этапы операции.  
При удалении зубов на верхней челюсти больного расположен в кресле в полулежачем положении на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.  
При удалении зубов на нижней челюсти больной расположен в кресле в сидящем положении со слегка наклоненной вперед головой, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач располагается впереди справа или справа и сзади от больного.  
УДАЛЕНИЕ корней зубов  
Удаляют корней зубов с помощью щипцов, элеваторов, если этими инструментами удалить корень не представляется возможным (перелом верхушечного отдела корня, значительное искривление корня зуба, гиперцементоз, аномалии формы и положения зуба) в этих случаях проводят операцию выдалбливания корней с помощью долота и молотка или выпиливания корня с помощью бормашины.  
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ:  
Во проводниковой и инфильтрационной анестезией или наркозом проводится трапециевидной или треугольной формы разрез слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярного стороны альвеолярного отростка в пределах нескольких зубов. Разрез должен быть проведен так, чтобы он перекрывал с обеих сторон на 0,5-1,0 см стенку лунки зуба, удалялся, что удалялась во время операции. С помощью распатора отслаивается слизисто-окисная лоскут. После обнажения внешней поверхности альвеолярного отростка удаляють стенку лунки с помощью долота и молотка или фисурного или шаровидного бора приводимый в движение бормашиной. При этом просверлюють ряд отверстий в наружной стенке альвеолярного отростка по периферии участка, удаляемого с последующим их соединением. Выпиленные участок кости легко отделяется элеватором или узким распатором. Отделение корней от кости проводится бором, а вывих элеватором или распатором. После извлечения корня хирургической ложкой удаляют грануляционной ткани, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края выступающей кости.Слизисто-окисная лоскут мобилизуют и укладывают на место и фиксируют кетгутовымы швами.  
ОБРАБОТКА раны после удаления зуба И УХОД ЗА НЕЙ.  
После удаления зуба лунка сдавливается с двух сторон пальцами через стерильные марлевые тампоны. Лунка зуба должна быть заполнена кровяным сгустком, защищающим ее от попадания инфекции из полости рта. Если через 2-5 мин лунка не заполняется кровью, то у нее вводят йодоформну полоску на 5-7 дней. Тампоналду необходимо выполнять рыхло.  
При травматическом удалении зуба стоит осмотреть края лунки, удалить осколки зуба и кости, патологические грануляции, остатки гранулемы, что подвижные, такие скушують выступающие над уровнем десны участка кости, не покрытые слизистой оболочкой, а также мижкореневи и мижальвеолярни перегородки. Острые края сглаживаются острой хирургической ложкой.  
РЕКОМЕНДАЦИИ:  
1. Удалить стерильный тампон через 20 минут  
2. Не принимать пищу и не полоскать рот в течение 3-4 час;  
3. В течение дня не употреблять горячую пищу и питье;  
4. Не заниматься тяжелым физическим трудом;  
5. Соблюдать гигиену полости рта (полоскание рта слабым раствором КMnО4 или 1-2% раствором соды после каждого приема пищи, зубы можно чистить щеткой, не касаясь послеоперационной раны.  
Заживления раны ПОСЛЕ удаления зуба.  
Рана заживает вторичным натяжением. При этом происходит сокращение круговой связки зуба и организация кровяного сгустка в лунке с последующим замещением его грануляционной, а затем остеоидною тканью. Нормальный процесс заживления протекает безболезненно в сроки:  
* 3-4 суток - развитие грануляционной ткани;  
* 14 сутки альвеол заполнена созревшей грануляционной тканью и покрыта эпителием.  
* От 1 до 4 мес. Грануляционная ткань постепенно замещается остеоидною тканью. Процессы образования костной ткани сопровождаются рассасывания краев лунки на 1 / 3 длины корня.  
ОСЛОЖНЕНИЯ, возникающие при удаление зуба.  
Общие: Местные:  
1. Обморок 1. Перелом коронки или корня зуба, удаляется  
2. Коллапс 2. Перелом и вывих соседнего зуба  
3. Шок 3. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани  
 4. Повреждения десен и мягких тканей полости рта  
 5. Отлитое участка альвеолярного отростка  
 6. Вывих нижней челюсти  
 7. Перелом нижней челюсти  
 8. Перфорация дна гайморовой пазухи  
 9. Проталкивание корня зуба в верхнечелюстной пазухе  
 10.Неврит нижнего луночкового нерва  
 11.Аспирация зуба или корня  
   
 МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, возникающие после удаления зуба  
   
 ЛУНОЧКОВЫЕ послеоперационные боли: кровотечения:  
1. Острые края альвеолы 1. РАННИЙ  
2. Обнажение УЧАСТКИ альвеол 2. ПОЗДНО  
3. Альвеолит  
4. ОГРАНИЧЕН Остеомиелит Лунка  
Классификация воспалительных процессов ЧЛО.  
Острые воспалительные процессы относят к той категории заболеваний, при которых преимущественно показаны лечебные вмешательства в первые часы обращение больных за медицинской помо ¬ щью, то есть с заболеваниями, которые требуют немедленного хирургического вмешательства.  
К таким заболеваниям относят острые одонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области: периостит, остеомиелит, абсцессы, флегмоны, а также лимфадениты, которые являются следствием патологических процессов, развивающихся в полости рта, и др. (Табл.1).  
Таблица. Классификация заболеваний челюстно-лицевой области и шеи  
Источник и характер инфекции Заболевания Форма заболевания  
  
             Необходимо помнить, что оперативность врача при указанных заболеваниях является необходимым качеством, поскольку часто только немедленно проведено оперативное втру ¬ ния может предупредить тяжелые осложнения и лишить больного от страданий.  
 
  Воспалительные процессы тканей челюстно-лицевой области во всех случаях имеют инфекционный характер, т.е. в их возникновении, развитии и течении ведущая роль принадлежит микробной флоре. Воспаление представляет собой первичное звено эволюционно выработанных стереотипных реакций, обусловливающих способность организма противостоять различным повреждающих факторам окружающей среды.  
Флегмона - это острое разлитое воспаление подкожной, межмышечной и мижфасциальнои клетчатки.  
Абсцесс - ограниченное гнойное воспаление с образованием полости.  
Флегмоны характеризуются склонностью к быстрому распространению; процесс с самого начала носит диффузный характер. Воспаление нарастает так стремительно, что демаркационной процесс запаздывает, и отмежевание очага поражения оказывается невозможным.  
Эта патология в клинике челюстно-лицевой хирургии занимает ведущее место. В последние годы число больных с данной патологией значительно увеличилось, углубился тяжесть протекания процесса, чаще наблюдаются осложнения (медиастинит, сепсис, тромбоз вен лица и мозговых синусов.  
В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области можно разделить на:  
• одонтогенные (причина возникновения - гангренозный зубы и их корни.  
• интраоссальные (как разновидность одонтогенных, в том числе и вследствие травматических периоститов, остеомиелитов, перикоронита, гайморита, кист и других заболеваний.  
• гингивальные (развитие связано с гингивитом и пародонтитом.  
• мукостоматогенные (обусловленные наличием стоматитов и глосситов.  
• саливаторные (в результате сиалодохитов и сиаладенитив.  
• тонзиллярно-глотки;  
• риногенные;  
• Отогенные.  
КЛАССИФИКАЦИЯ. Мы считаем целесообразным различать следующие флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области и шеи:  
Флегмона и абсцесс лица и шеи.  
I. Абсцессы и флегмоны, расположенные вблизи верхней челюсти:  
• • подочноямковой области;  
• • области орбиты (включая веки.  
• • височной области;  
• • подвисочной и крилопнебной ямки.  
II. Абсцессы и флегмоны, расположенные вблизи нижней челюсти:  
• • поднижнечелюстного участка;  
• • позадучелюстного участка;  
• • околоушной-жевательной участка;  
• • крыловидные-нижнечелюстной пространства;  
• • навкологлоткового пространства.  
III. Абсцессы и флегмоны, расположенные как вблизи верхней, так и нижней челюсти:  
• • щечного участка;  
• • скулового участка.  
IV. Абсцессы и флегмоны дна полости рта:  
• • верхнего отдела (подъязычный участок);  
• • нижнего отдела (область подподбородка.  
V. Абсцессы и флегмоны языка:  
• • собственно языка;  
• • корня языка.  
VI. Абсцессы и флегмоны шеи:  
• • поверхностные;  
• • глубокие:  
1) сосудисто-нервного пучка;  
2) вокруг трахеи и пищевода;  
3) предхребетного пространства.  
   
По тяжести течения болезни больных условно делят на 3 группы:  
• больные с флегмоной, локализованными в одной анатомической области;  
• больные с флегмоны, локализованными в двух и более анатомических областях;  
• тяжелобольные с флегмоны височной области, подвисочной и крилопиднебиннои ямки, дна полости рта, языка и шеи.  
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА состоит из местных проявлений и общих симптомов интоксикации. Клиническое течение флегмон в области головы и шеи отличается значительным разнообразием. В зависимости от того, какое количество анатомических областей занимает гнойно-некротический процесс, которые его тенденции к распространению и какие грозные для жизни могут возникнуть осложнения, такая и будет клиническая картина.  
Жалобы больных на боли на участке пораженных тканей, значительный отек той или иной анатомической области, болезненное глотание, если процесс локализуется в подъязычной области, крыловидные-нижнечелюстной, навкологлотковому пространствах, ограничение открытия рта и нарушение жевания, при флегмонах с локализацией вблизи жевательных мускулов. Как правило, нарастают признаки интоксикации: общее недомогание, быстрая утомляемость, потеря аппетита (больные отказываются от приема пищи и жидкости), плохой сон. Одни из больных раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нарушаются физиологические отправления в сторону уменьшения суточного диуреза (олигурия), возникают замки. Температура тела колеблется в пределах 38-39 ° С.  
Из анамнеза можно выяснить, что первые проявления клинических признаков одонтогенных флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области заключаются в клиническую картину острого или обострился хронического периодонтита. Затем нарастают признаки, свидетельствующие о распространении процесса за пределы челюсти с поражением одного или нескольких смежных анатомических пространств. У больного необходимо уточнить причину развитой одонтогенной флегмоны, выяснить, предшествовали периодонтит, перикоронит, абсцедирующая форма пародонтита, периостит или остеомиелит челюсти или заболеванию предшествовала неодонтогенные патология: лимфаденит, карбункул или фурункул, травматический остеомиелит, специфические процессы в челюстно-лицевой области .  
Объективно: местные проявления характеризуются 5 классическими признаками воспаления: припухлостью или инфильтрацией (tumor), болью (dolor), краснотой или гиперемией (rubor), повышением местной температуры (calor) и нарушением функции (functio lesae. Выраженность каждого из перечисленных признаков воспаления зависит от анатомического расположения флегмоны. Так при локализации гнойника в подкожно-жировой клетчатке особенно ярко выражены припухлость, гиперемия и повышение местной температуры. Тогда как при глубоком расположении гнойника, например в крыловидные-нижнечелюстной, навкологлотковому пространстве эти симптомы менее выражены. В этом случае в большей степени выражен болевой синдром и чаще наблюдается нарушение функции жевания, глотания, речи и даже дыхания. Сочетание перечисленных симптомов создает своеобразную клиническую картину, характерную для инфекционно-воспалительного процесса той или иной локализации.