Обезбаливание в акушерстве и гинекологии

• внутривенная линия с инфузией кристаллоидов 500-1000 мл;

• смещение матки влево (положение на боку или подкладывание  валика под правую ягодицу);

• мониторинг артериального  давления через 1-2 мин первые 10 минут, далее через 5-15 мин;

• обязательное наблюдение анестезиолога в течение 20 минут после введения местного анестетика;

• мониторинг сердечной  деятельности плода и сокращений матки. При соблюдении перечисленных  требований регионарная аналгезия  безопасна. В то же время полезно  знать, какое побочное воздействие она может оказать на гемодинамику роженицы, состояние плода, течение родов.

Влияние регионарной  аналгезии на материнскую гемодинамику

После эпидурального  введения местного анестетика у роженицы может произойти снижение артериального давления. В качестве профилактики производится катетеризация периферической вены и начинается внутривенная инфузия 500-1000 мл кристаллоидов. Из-за большой вероятности развития синдрома аортокавальной компрессии (синдром нижжней полой вены), роженице на фоне действия регионарного блока не разрешается лежать на спине. При материнской гипотензии (снижении систолического артериального давления на 20% и более) возможны ухудшение кровоснабжения миометрия и последующее ослабление родовой деятельности, брацикардия плода, как проявление внутриутробной гипоксии.

При артериальной гипотензии необходимо:

• проверить адекватность смещения матки влево;

• увеличить скорость внутривенной инфузии;

• придать кровати  положение Тренделенбурга 10-20°;

• при неэффективности - через 1-2 мин ввести внутривенно эфедрин 5-15 мг;

•при сохранении гипотензии - применить вазопрессор дополнительно и обеспечить ингаляцию кислорода.

Влияние регионарной  аналгезии на состояние плода.

При случайном внутривенном введении местного анестетика отмечается быстрое развитие гипертонуса матки и острой гипоксии плода. Редко гипертонус матки может наблюдаться при эффективном регионарном обезболивании родовой деятельности вследствие резкого снижения уровня циркулирующих катехоламинов и повышения тонуса матки за счет преобладащего влияния на этом фоне парасимпатической нервной системы [5]. Это состояние может потребовать проведения токолитической терапии.

Прямое токсическое  действие местного анестетика на плод вследствие проникновения в фетальный  кровоток не имеет клинического значения из-за большего его связывания с белками материнской плазмы.

ных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим были увеличены допустимые интервалы второго периода родов при применении регионарной аналгезии [3].

Таблица 4 Допустимые интервалы 2 периода родов [3]

Таким образом, при проведении эпидуральной аналгезии в родах  целесообразно использовать низкие концентрации растворов местных  анестетиков, вызывающие сенсорную блокаду и минимальный моторный блок, избегать применения регионарного блока выше чем Т10, осуществлять контроль за материнской гемодинамикой и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Желательно использовать инфузионные методики.

Парацервикальная  анестезия.

Проста, эффективна и  безопасна для матери, применяется  при невозможности применения других методов региональной анестезии. Однако  этот метод применяется редко, так как сопряжен с риском (до 33%) брадикардии у плода продолжительностью до 30 минут. Парацервикальная анестезия позволяет устранить боль только в первом периоде родов. Метод основан на блокаде висцеральной импульсации с матки, шейки и верхней трети влагалища при введении с обеих сторон (на 3 и 9 часов условного циферблата) под слизистую вагины по 5 - 10 мл анестетика иглой через специальный проводник. Длительность анестезии при введении 1,5% хлоропрокаина – 40 мин, 1% мепивакаина – 90 мин. Применение бипувакаина для парацервикальной блокады противопоказано из-за особенно частой брадикардии плода. Блокада может повторяться до раскрытия маточного зева на 8 см, в последнем случае увеличивается риск введения анестетика в головку плода. Маточная артерия находится близко к месту введения анестетика, поэтому считают, что причиной брадикардии может стать: токсическое действие местного анестетика (в следствии высокой концентрации в крови плода) или спазм маточных артерий.  Минимизировать возможную брадикардиу у плода позволяет: применение для анестезии хлоропрокаина (но продолжительность его действия не велика), суммарный объем анестетика до 30 мл раствора, применение методики (поверхностного введения анестетика) Bloom – брадикардия у плода не возникает.

Анестезия при  операци кесарева сечения.

Выбор метода анестезии  при кесаревом сечении обусловлен показаниями к данной операции. Методы: местная инфильтрационная анестезия и регионарная (спиномозговая, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная) и общая анестезия. Чаще всего выполняется под регионарной анестезией. Преимущества перед общей анестезией:

• значительно ниже риск медикаментозной депрессии плода
• значительно ниже риск аспирации у матери (1:400 против 1: 2000 в хирургии)
• отсутствуют неудачи при интубации трахеи (1: 300 против 1:2000 в общей хирургии)
• мать присутствует при рождении своего ребенка, при желании вместе с отцом
• существует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обеэболивания.