Нейродегенеративные заболевания нервной системы.Болезнь Паркинсона.Болезнь Альцгеймера

Дифференциальный диагноз  болезни Паркинсона с другими  патологиями проходит в два этапа. Следует исключить состояния  и процессы при которых имеются  схожие с паркинсонизмом симптомы. При наличии у больного паркинсонизма необходимо учитывать, что данный синдром характерен для ряда заболеваний.

Патогномоничные для паркинсонизма  симптомы наблюдаются при

психомоторная заторможенность — депрессия, кататонический ступор , истерия, гиперсомния

• мышечный гипертонус — нейромиотония ,синдром «ригидного человека»
• апраксия ходьбы — нормотензивная гидроцефалия, опухоли мозга и др.
• тремор — поражение мозжечка

Паркинсонизм  также может быть вызван целым  рядом заболеваний. В большинстве случаев (~80 %) он вызван поражением нигростриарной системы вследствие болезни Паркинсона. При поражениях соответствующих отделов центральной нервной системы другой этиологии будут возникать — токсический, лекарственный, постэнцефалитический, сосудистый, посттравматический и другие паркинсонизмы.

Лечение

Консервативное лечение

Болезнь Паркинсона на вторую половину 2011 года является неизлечимой, все существующие методы лечения направлены на облегчение её симптомов (симптоматическое лечение). Основные препараты, устраняющие двигательные нарушения: леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов  и ингибиторы МАО-Б.

Дофаминергические препараты

Диоксифенилаланин (сокращённо допа, или дофа) — биогенное вещество, которое образуется в организме из тирозина и является предшественником дофамина, в свою очередь являющегося предшественником норадреналина. В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижено, для лечения заболевания целесообразно применение веществ, повышающих его содержание в ЦНС. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, так как он плохо проникает через гемато-энцефалический барьер.

В качестве лекарственного препарата  широко применяют синтетический  левовращающий изомер диоксифенилаланина (сокращённо L-дофа), который значительно активнее правовращающего. Для уменьшения декарбоксилирования препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразидом,карбидопой).

Препарат эффективен при болезни  Паркинсона и паркинсонизме. Он уменьшает гипокинезию и ригидность.

Агонисты дофамина

В качестве основного лечения также  используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол,каберголин, апоморфин, лизурид ). Препараты данной группы являются специфическими центральными агонистами дофаминовых рецепторов. Имитируя действие дофамина, они вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа.

Ингибиторы моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ)

Данная группа препаратов избирательно подавляет активность ферментов, которые расщепляют дофамин: МАО-Б и КОМТ. Селегилин (ингибитор МАО-Б), энтакапон и толкапон (ингибиторы КОМТ) замедляют неуклонное прогрессирование болезни Паркинсона.

Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

Непрямые дофаминомиметики (амантадин, глудантан) повышают чувствительность рецепторов к соответствующему медиатору. Данные препараты усиливают выделение дофамина из пресинаптических окончаний и тормозят его обратный нейрональный захват. Лекарственные средства данной группы вызывают те же фармакологические эффекты, что и леводопа, то есть они преимущественно подавляют гипокинезию и мышечную ригидность, значительно меньше влияя на тремор.

Центральные холиноблокаторы

Для лечения паркинсонизма применяют антихолинергические средства. После появления синтетических холинолинолитиков стали применяться тригексифенидил (циклодол),трипериден, бипериден, тропацин, этпенал, дидепил и динезин.

Применение холиноблокаторов патогенетически  обосновано. Поражения чёрной субстанции и других нервных образований  приводит к существенным сдвигам  в холин- и дофаминергических  процессах, а именно повышению холинергической  активности и снижению дофаминергической. Таким образом, центральные холиноблокаторы «выравнивают» нейромедиаторные взаимодействия.

Отличительным свойством центральных  холиноблокаторов является то, что  они в большей степени воздействуют на тремор; в меньшей мере влияют на ригидность и брадикинезию.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения можно  разделить на два типа: деструктивные  операции и стимуляцию глубинных  мозговых структур.

Деструктивные операции

К деструктивным операциям применяемым  при болезни Паркинсона относятся таломо- и паллидотомия.

Таламотомия показана лишь в тех случаях, когда основным симптомом заболевания является тремор. Для получения положительного результата от операции, больные должны соответствовать нескольким критериям: болезнь Паркинсона проявляется односторонним тремором, консервативное лечение неэффективно. Показано, что разрушение вентрального промежуточного ядра таламуса (лат. nucleus ventralis intramedius) приводит к снижению тремора у больных паркинсонизмом. Паллидотомия может быть показана больным с преобладанием двигательных расстройств, для которых консервативное лечение неэффективно. Процедура заключается в введении иглы в бледный шар (лат. globus pallidus) с последующим его частичным разрушением.

Паллидотомия является относительно безопасной процедурой.

Эффективность паллидотомии при болезни  Паркинсона достаточно высока. Гипокинезия  в противоположных стороне операции конечностях снижается в 82 % случаев.

С развитием радиохирургии появилась новая возможность производить разрушение соответствующих нервных структур без травматизации окружающих структур и тканей

Нейростимуляция

Нейростимуляция является современным методом лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию.

Суть метода: лечебный эффект достигается за счёт стимуляции точно рассчитанным небольшим  по амплитуде электрическим током  определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором (похож на кардиостимулятор), имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей.

Лечение с применением стволовых клеток. Генная терапия

Лечение заключается в трансплантации нейронов, полученных в результате дифференцировки стволовых клеток, в головной мозг. Теоретически они должны заменить погибшие дофаминсекретирующие клетки. Метод на вторую половину 2011 года исследован недостаточно и не имеет широкого клинического применения.

Прогноз

Прогноз условно неблагоприятный — болезнь Паркинсона неуклонно прогрессирует. Симптомы нарушения движений развиваются наиболее быстро. Больные, не получающие лечения, в среднем теряют возможность обслуживать себя самостоятельно через 8 лет от начала заболевания, а через 10 лет становятся прикованными к постели.

 

 

Болезнь Альцгеймера-нейродегенеративное заболевание, для которого характерно постепенно развивающееся разрушение различных структур мозга, вызванное массовой гибелью нейрональных клеток, что сопровождается существенным нарушением деятельности ЦНС.

 

Этиология болезни

 

Большинство случаев  БА имеют мультифакториальную природу  и являются спорадическими. Важная роль генетических факторов в развитии БА подтверждается высокой конкордантностью по болезни среди монозиготных близнецов

В ранних случаях  семейной БА заболевание обычно наследуется как аутосомно-доминантный признак, связанный с повреждением одного основного гена. Поздние же семейные случаи БА являются гетерогенными; чаще всего в этих случаях имеется полигенно обусловленная предрасположенность к БА, при которой накопление повторных случаев болезни среди родственников связано с действием комплекса генетических и средовых факторов, общих для членов данной семьи.

 

 Патогенез.  Механизмы генетической предрасположенности

 

На сегодняшний  день удалось установить, что БА вызывается мутациями в 4-х генах, расположенных в хромосомах 1, 14,19 и 21. Идентифицированы 3 гена, мутации, которых приводят к развитию наследственных (аутосомно-доминантых) форм БА с ранним началом симптомов. Один из них - ген белка-предшественника β-амилоида, локализованный на хромосоме 21q 21 и обозначаемый аббревиатурой АРР (от англ. Amyloid Precursor Protein).  В норме белок АРР подвергается протеолизу под воздействием α-, β - и γ-секретаз.

Все восемь известных  патогенных точковых мутаций АРР  и ведут к нарушению β - и γ-секретазного процессинга белкового продукта АРР, результатом чего является гиперсекреция пептида β-амилоида или преимущественная секреция более длинных, склонных к быстрой фибриллярной агрегации форм β-амилоида. В обоих случаях высвобождаемый пептид приобретает амилоидогенные свойства – процесс, лежащий в основе формирования сенильных бляшек в паренхиме мозга.

Два других гена, обусловливающих основную часть  случаев ранне-семейной БА и расположенные  на хромосомах 14q24.3. и 1q31-42,являются высокогомологичными и кодируют родственные мембранные белки – пресенилины (соответственно, пресенилин-1 (РS1) и пресенилин-2 (PS2)). В мозге пресенилины экспрессируются преимущественно в нейронах и локализованы в ЭПР тел нейронов и их дендритов. Предполагается, что одна из функций пресенилинов может быть связана с регуляцией внутриклеточного транспорта мембранных белков, в т. ч. белка-предшественника β-амилоида. Мутации в генах пресенилинов сопровождаются гиперпродукцией амилоидогенных форм пептида β-амилоида, формирующих сенильные бляшки.

Другой возможный  механизм патогенного эффекта мутантных  пресенилинов может заключаться  в индуцировании апоптоза вследствие нарушенной регуляции кальциевого  гомеостаза в ЭПР и активации  свободнорадикальных реакций.

 

Биохимия и морфология развития болезни

 

При исследовании мозга умерших пациентов выявляется атрофия, особенно выраженная в ассоциативных  зонах неокортекса, гиппокампальных  и парагиппокампальных структурах наряду с заметным расширением латеральных  желудочков. Наиболее значимым, "маркерным" признаком БА считается наличие многочисленных экстраклеточных амилоидных отложений (сенильные бляшки), располагающихся рядом с дегенерирующими аксонами и дендритами. Более всего сенильных бляшек встречается в коре и лимбических структурах, кроме того, амилоидные отложения наблюдаются в стенках кровеносных сосудов мозга – кортикальных и менингиальных артериях, артериолах, капиллярах и (в меньшей степени) в венах.  Следует отметить, что подобные амилоидные отложения в небольшом количестве и с ограниченным распределением в лимбических структурах встречаются и в мозге пожилых людей, не страдающих БА.

В мозге большинства  пациентов, умерших от БА, кроме сенильных  бляшек обнаружены интранейрональные  цитоплазматические нитчатые структуры  – нейрофибриллярные сплетения. Чаще всего они присутствуют в телах тех нейронов, дегенерировавшие аксоны которых находятся в области сенильных бляшек.

 

Клинические проявления

 

Заболевание характеризуется  прогрессирующим слабоумием, центральное  место, в развитии которого занимают нарушения памяти, являющиеся наиболее ранним и типичным проявлением болезни. Спустя несколько лет от начала болезни закономерно присоединяются расстройства праксиса, речи, счета, письма, ориентировки и узнавания, у больных могут отмечаться острые психотические эпизоды, эпилептические припадки, разнообразные экстрапирамидные симптомы. В конечном счете, развивается глубокая тотальная деменция с распадом личности, тотальная афазия, общее физическое истощение. Средняя продолжительность заболевания составляет около 10 лет

Наблюдается ослабление, прежде всего краткосрочной памяти, вплоть до потери способности ориентироваться  в простейших бытовых ситуациях; расстройства эмоциональной сферы, когнитивных и двигательных функций. БА, постепенно прогрессируя, превращает еще достаточно крепких физически пожилых людей в беспомощных инвалидов, неспособных обслуживать себя и требующих постоянной опеки окружающих .

 К факторам  риска относятся: высокая концентрация  холестерина и липопротеинов  высокой плотности, повышенная  агрегационная способность тромбоцитов, несбалансированный режим питания. Установлено, что в мозге пожилых людей и больных с БА в высокой концентрации содержится вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Отмечено, что ВПГ-1 представляет большой риск развития БА у лиц с носительством аллеля гена аполипопротеина Е.

ДИАГНОСТИКА И  ЛЕЧЕНИЕ

Диагностика ранних стадий БА остается сложной клинической  задачей, но развитие радиоизотопных методов  исследования головного мозга, особенно ПЭКТ, позволяет надеяться на скорое решение этой задачи. Проведенные исследования показали снижение церебрального кровотока и метаболизма глюкозы в височно-теменных областях у больных с ранними стадиями БА. Показано, что ПЭКТ выявляет БА с точностью >90% на 2.5г. раньше, чем это позволяют клинические диагностические методы, такие как ЭЭГ и др..

Обсуждаются перспективы  экспериментального поиска путей борьбы с БА и со связанными с нею нейродегенеративными расстройствами. Подчеркнута роль генетических, клеточно-биологических генно-инженерных исследований. Рассматривается и потенциал антиамилоидных вакцин, ингибиторов гамма-секретазы, блокаторов агрегации β-А, медевыводящих хелатов.