Наследственный нефрит или синдром Альпорта

 

Наследственный нефрит может манифестовать в разные возрастные периоды, что зависит от действия гена, который до определенного времени находится в репрессированном состоянии.

 

Диагностика синдрома Альпорта. Предложены следующие критерии:

наличие в каждой семье не менее  двух больных нефропатией;

гематурия как ведущий симптом  нефропатии у пробанда;

наличие тугоухости хотя бы у одного из членов семьи;

развитие хронической почечной недостаточности у одного родственника и более.

 

При диагностике разнообразных  наследственных и врожденных заболеваний  большое место принадлежит комплексному подходу к обследованию и прежде всего обращение внимания на данные, получаемые при составлении родословной ребенка. Диагноз синдрома Альпорта считается правомочным в случаях обнаружения у больного 3 из 4 типичных признаков: наличие в семье гематурии и хронической почечной недостаточности, присутствие у больного нейросенсорной тугоухости, патологии зрения, обнаружение при электронно-микроскопической характеристике биоптата признаков расщепления гломерулярной базальной мембраны с изменением ее толщины и неравномерностью контуров.

 

Обследование больного должно включать клинико-генетические методы исследования; направленное изучение анамнеза заболевания; общий осмотр больного с учетом диагностически значимых критериев. В стадии компенсации уловить патологию можно лишь ориентируясь на такие синдромы, как наличие наследственной отягощенности, гипотонии, множественных стигм дизэмбриогенеза, изменения мочевого синдрома. В стадии декомпенсации возможно появление эстраренальных симптомов, таких как выраженная интоксикация, астенизация, отставание в физическом развитии, анемизация, проявляющиеся и усиливающиеся с постепенным снижением почечных функций. У большинства больных при снижении почечных функций наблюдается: снижение функции ацидо- и аминогенеза; у 50% больных отмечают значительное снижение секреторной функции почек; ограничение пределов колебания оптической плотности мочи; нарушение ритма фильтрации, а затем и снижение клубочковой фильтрации. Стадия хронической почечной недостаточности диагностируется при наличии у больных в течение 3-6 мес и более повышенного уровня мочевины в сыворотке крови (более 0,35 г/л), снижение клубочковой фильтрации до 25% от нормы.

 

Дифференциальную диагностику  наследственного нефрита приходится проводить прежде всего с гематурической формой приобретенного гломерулонефрита. Приобретенный гломерулонефрит имеет чаще острое начало, период 2-3 нед после перенесенной инфекции, экстраренальные признаки, в том числе гипертензию с первых дней (при наследственном нефрите, напротив, гипотония), снижение клубочковой фильтрации в начале заболевания, отсутствие нарушения парциальных канальцевых функций, тогда как при наследственном они присутствуют. Приобретенный гломерулонефрит протекает с более выраженной гематурией и протеинурией, с увеличенной СОЭ. Диагностическое значение имеют типичные изменения гломерулярной базальной мембраны, свойственные наследственному нефриту.

 

Дифференциальная диагностика  от дисметаболической нефропатии проводится с хронической почечной недостаточностью, в семье клинически выявляются неоднотипные болезни почек, а может быть спектр нефропатии от пиелонефрита до мочекаменной болезни. У детей часто присутствуют жалобы на боли в животе и периодически при мочеиспускании, в осадке мочи - оксалаты.

 

При подозрении на наследственный нефрит больного необходимо направить для  уточнения диагноза в специализированное нефрологическое отделение.

 

Лечение синдрома Альпорта. В режиме предусматривается ограничение  от больших физических нагрузок, пребывание на свежем воздухе. Диета полноценная, с достаточным содержанием полноценных белков, жиров и углеводов с учетом функции почек. Большое значение имеет выявление и санация хронических очагов инфекции. Из лекарственных средств используются АТФ, кокарбоксилаза, пиридоксин (до 50 мг/сут.), карнитина хлорид. Курсы проводят 2-3 раза в год. При гематурии назначается фитотерапия - крапива двудомная, сок черноплодной рябины, тысячелистник.

 

В зарубежной и отечественной литературе имеются сообщения о лечении  преднизолоном и использовании цитостатиков. Однако об эффекте судить трудно.

 

При хронической почечной недостаточности  применяются гемодиализ и трансплантация почек.

 

 

 

Методов специфической (эффективной  патогенетической) терапии наследственного  нефрита не существует. Все лечебные мероприятия направлены на предупреждение и замедление снижения почечных функций.

 

Диета должна быть сбалансированной и высококалорийной, с учетом функционального  состояния почек. При отсутствии нарушений функционального состояния  в питании ребенка должно быть достаточное содержание белков, жиров и углеводов. При наличии признаков почечных дисфункции количество белка, углеводов кальция и фосфора следует ограничивать, что отдаляет сроки развития хронической почечной недостаточности.

 

Физические нагрузки должны быть ограничены, детям рекомендуется отказ от занятий спортом.

 

Следует избегать контактов с инфекционными  больными, снижать риск развития острых респираторных заболеваний. Необходима санация очагов хронической инфекции. Профилактические прививки детям с наследственным нефритом не проводятся, вакцинация возможна только по эпидемиологическим показаниям.

 

Гормональная и иммуносупрессивная терапия при наследственном нефрите  неэффективна. Есть указания на некоторый  положительный эффект (снижение уровня протеинурии и замедление прогрессирования заболевания) при длительном многолетнем применении циклоспорина А и ингибиторов АПФ.

 

В терапии больных используют препараты, улучшающие обмен:

пиридоксин - по 2-3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 4 недель;

кокарбоксилаза - по 50 мг внутримышечно  через день, всего 10-15 инъекций;

АТФ - по 1 мл внутримышечно через  день, 10-15 инъекций;

витамин А - по 1000 ЕД/год/сут в 1 прием  в течение 2 недель;

витамин Е - по 1 мг/кг/сут в 1 прием  в течение 2 недель.

 

Подобная терапия способствует улучшению общего состояния больных, снижению тубулярных дисфункций и проводится курсами 3 раза в год.

 

В качестве иммуномодулятора может  быть использован левамизол - по 2 мг/кг/сут 2-3 раза в неделю с перерывами между  приемами в 3-4 дня.

 

Поданным исследований положительный  эффект на выраженность гематурии и  нарушений функции почек оказывает  гипербарическая оксигенация.

 

Наиболее эффективным методом  лечения наследственного нефрита  является своевременная трансплантация почки. При этом не отмечается рецидива заболевания в трансплантате, в небольшом проценте случав (около 5%) возможно развитие нефрита в трансплантированной почке, связанного с антигенами к гломерулярной базальной мембране.

 

Перспективным направлением является пренатальная диагностика и генно-инженерная терапия. Эксперименты на животных показывают высокую эффективность переноса нормальных генов, ответственных за синтез а-цепей коллагена IV типа, в почечную ткань, после чего отмечается синтез нормальных коллагеновых структур.

 

Прогноз наследственного  нефрита всегда серьезен.

 

Прогностически  неблагоприятными критериями течения  наследственного нефрита являются:

мужской пол;

раннее  развитие хронической почечной недостаточности  у членов семьи;

протеинурия (более 1 г/сут);

утолщение гломерулярных базальных мембран по данным микроскопии;

неврит  слухового нерва;

делеция в  гене Соl4А5.

 

Прогноз доброкачественной  семейной гематурии более благоприятен.