Множественная интерстециально-субсерозная миома матки, быстрый рост

ГБОУ ВПО  ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава  соцразвития РФ

 

 

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой   профессор  Гребенкин Б.Е.

Ведущий преподаватель к.м.н.  Перевышина О. Р.

 

 

 

 

 

                                                     История болезни

Пациентка: Гизатуллина Марина Николаевна

16.10.1961\ 51 год

Основной диагноз: Множественная интерстециально-субсерозная миома матки, быстрый рост.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 1 ст. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Осложнений: нет

Операция: 29.04.13 – надвлагалищная ампутация матки  с придатками.

 

Куратор: студентка 522 группы

лечебного факультета

Абрамова К. А.

Начало курации: 30.04.2013 г.

Окончание курации: 03.05.2013 г.

 

 

 

Пермь 2013 г.

1. Паспортная часть

1. Гизатуллина Марина Николаевна

2. 16.10.1961/ 51 год
3. Образование среднее
4. Бардымская ЛПУМГ, диспетчер
5. г. Чернушка
6. Дата поступления в клинику 28.04.2013г.
7. Направлен краевой поликлиникой
8. Диагноз направившего учреждения: миома матки больших размеров.
9. Диагноз при поступлении: Множественная интерстециально-субсерозная миома матки, быстрый рост.
10. Диагноз клинический:

1. Основной: Множественная интерстециально-субсерозная миома матки, быстрый рост.
2. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст.
3. Осложнения: нет

 

2. Жалобы при поступлении

Пациентка обращала внимание на дискомфорт в нижнем отделе живота, чувство инородного тела в течении 6 месяцев.

 

3. Анамнез заболевания

Считает себя больной  с 2003 года, когда впервые на плановом осмотре была обнаружена миома матки. Лечилась консервативно гормональными препаратами, название не уточняет. В последние 2 года рост миомы, в связи с чем направлена участковым гинекологом на оперативное лечение в ПККБ.

 

4. Анамнез жизни

Росла и развивалась  соответственно возрасту, от сверстников  в физическом и психическом развитии не отставала. Начала работать с 20 лет. Перенесенные заболевания ОРВИ, ветряная оспа.

    Наследственность  не отягощена. Туберкулез, венерические  заболевания отрицает. Не курит,  алкоголь не употребляет. 

 Последние  месячные 20.04 в срок, без особенностей. Месячные с 12 лет, установились сразу через 21-22 дня по 5-6 дней, умеренные, безболезненные.

Половая жизнь  с 16 лет. Контрацепция ВМС. Всего беременностей 10, из них 2 закончились срочными родами, 8 артифициальными абортами.

 

5. Аллергологический анамнез

Аллергологических реакции на вводимы препараты  и продукты питания не выявлялось.

 

6. Объективный осмотр

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Кожа и  видимые слизистые физиологической окраски. Кожные покровы сухие на ощупь, эластичность сохранена. Расчесов, рубцов нет. Язык без налета. Подкожная клетчатка без особенностей, отеков нет.

Костная система:  части скелета развиты пропорционально. Деформаций, искривлений костей нет. Нос без искривлений и западений. Форма шеи не изменена. Размеры головы пропорциональны туловищу, форма ее правильная. Утолщения дистальных фаланг пальцев по типу ''барабанных палочек'' нет. При поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника болезненности не определяется. При пальпации утолщений, неровностей, размягчения костей не выявлено. Патологических искривлений позвоночника нет.

Мышечная  система: степень развития мускулатуры достаточная. Мышечная сила сохранена, судорог и дрожания нет. При пальпации и движениях болезненности нет.

Суставы: по форме не изменены, окраска кожи над ними обычная, повышения местной температуры не выявлено. Объем активных и пассивных движений сохранен. Хруста и болезненности при движениях нет.

Органы кровообращения:

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца и крупных сосудов не отмечается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в области яремной ямки, сосудов шеи, над- и подключичных артерий, эпигастральной области отсутствует. Набухания шейных вен – не наблюдаются.

Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 130/90мм.рт.ст. При  аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Выделений, запаха из носа, носовых кровотечений нет. Болезненности при перкуссии фронтальных и гайморовых придаточных пазух носа нет.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Выпячиваний, западений, деформаций грудной стенки нет. Над- и подключичные пространства выражены хорошо. Межреберные промежутки без особенностей. Эпигастральный угол прямой.

Дыхание ритмичное, 16 дыхательных  движений в минуту, умеренной глубины, тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: мышцы, ребра, межреберные промежутки, места выхода межреберных нервов безболезненны. Резистентность грудной клетки сохранена. Шума трения плевры не ощущается.

Органы пищеварения:  Губы розовые. Изъязвлений трещин углов рта нет. Язык влажный, без налета. Язвочек, отпечатков зубов нет.

Слизистая полости рта  розовая, влажная, без налета, высыпаний, эрозий и язвочек.

Десны розовые, влажные, не разрыхлены, не кровоточат.

Зев розовый, чистый, отека  нет. Миндалины розовые, не увеличены, налета и гнойных пробок нет.

Живот правильной конфигурации, симметричный, выпячиваний и западений нет. Кожные покровы живота  чистые. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Живот активно участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота: над  животом определятся тимпанический  звук, без притупления над отлогими местами брюшной полости. Симптома флюктуации нет.

Перитонеальный симптом  Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Нервно-психическая  сфера:  пациент ориентирован   во   времени   и   пространстве. Критично   оценивает   свое   состояние. Навязчивых   явлений, бреда, галлюцинаций   нет.

Интеллект   соответствует   полу   и   возрасту. Память, внимание   сохранены. Поведение   спокойное. Сон  не   нарушен. Головных болей нет.

 Менингеальные   симптомы. Ригидность   мышц   затылка, симптом   Кернига, верхний   и   нижний   Брудзинского   отрицательные.

Рефлекторная сфера. Величина   зрачков   нормальная, соответствует   освещенности, реакция   их   на   свет   прямая, содружественная. Подвижность   глазных   яблок   в   полном   объеме. Конвергенция   сохранена. Боли   в   глотке, миндалинах, ухе – отсутствуют. Фонация – в   норме. Глотание – свободное. Мягкое   небо – не   свисает, язычок   расположен   симметрично. Верхний, средний   и   нижние   брюшные  рефлексы   не   нарушены. Патологических  рефлексов   нет. 

Мочеполовая система: Мочеиспускания не было после оперативного вмешательства.

В поясничной области  сглаживания контуров мышц и выбуханий не наблюдается. Гиперемии и гиперестезии кожи нет.

 Почки не пальпируются. При пальпации по ходу мочеточника  болевых точек не выявлено.

Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Органы чувств: зрение сохранено, экзофтальма, нистагма нет, зрачки правильной формы, одинакового размера. Диплопии, птоза не наблюдается. Слух не изменен, болезненности при надавливании на козелок нет, выделения из уха нет.

 

7. Гинекологический осмотр.

На зеркалах: шейка  матки без видимой патологии, выделения «молочного» цвета.

Per vaginum: миома до 14-15 недель беременности, плотная, чувствительная при пальпации, придатки не пальпируются.

 

8. Лабораторные исследования

Коагулограмма от 12.04.13

Фибриноген «Б» 2,8 г/л

ПТВ К 12 О 12

ТВ К 15 О 14

АПТВ К 29 О 21

Б\х анализ крови от 12.04.13

Билирубин общий 13,6

Билирубин прямой 3,4

Билирубин непрямой 10,2

АТС 29

АЛТ 27

Общий белок 65,8

Мочевина 7,4

Креатин 0,059

Глюкоза 5,8

ОАК от 25.04.13

Эритроциты 4,76

Гемоглобин 112

Эозинофилы 2

Палоч. 3

Сегмент. 63

Лимфоциты 26

Моноциты 6

Свертываемость крови по Сухареву начало 4’35”      конец   5’30”

СОЭ 5 мм/час

ОАМ от 25.04.13

Уд. Вес 1019

Белок 0,08%

Лейкоциты 2-4

Эпителий плоский 2-3

Бактерии ++

Мазок на степень чистоты 3ст

Кольпоскопия от 17.04.13

Шейка матки цилиндрическая, не гипертрофирована, не деформирована, гиперемирована не равномерно. Зев доформированный. Выделения сукровичные. Рельеф шейки ровный. Рубцовых изменений нет.

Расширенная: шейка матки  покрыта гладким МПЭ вся поверхность. Цервикальный канал не виден. Открытых желез нет. Ретенционных кист нет. Сосуды типичные. Лейкоплакии нет. Окрашивание раствором Люголя равномерное, интенсивное. Йод-негативной зоны нет. Пунктуации нет. Мозайки нет.

Микроскопическое описание соскоба матки от 12.03.13

В соскобе полости матки слизь, единичные железы, эпителий темный с явлениями гиперплазии.

В соскобе из полости  матки железистая гиперплазия эндометрия.

 

9. Предоперационный осмотр анестезиолога-реаниматолога.

Гизатуллина М. Н., 51 год. Основной диагноз множественная  миома матки, быстрый рост. Сопутствующие заболевания: АГ 1 ст, варикозная болезнь нижних конечностей.

Анестезиологический риск 2. Предполагаемый вид анестезии  СМА.

 

10. Протокол операции.

Длительность 50 мин.

Кровопотеря 200 мл.

После обработки операционного  поля – надлобковая лапаротомия. В брюшной полости матка 15*12*8 см, увеличена за счет множества интерстициально-субсерозных узлов от 2 до 8 см. Яичники 2,5*2,1 см, б\о. Трубы с признаками хронического воспаления. В зажимах поочередно пересечены, лигированы круглые связки с обеих сторон, мезосальпинкс, воронко-тазовые связки. Вскрыты и спущены вниз пузырно-маточная складка и задний листок брюшины. В зажимах пересечены, лигированы сосудистые пучки с обеих сторон. Матка отсечена от шейки на уровне внутреннего зева. Цервикальный канал обработан спиртом. Культя шейки ушита отдельными викриловыми швами по Данати, фиксирована круглыми связками. Перитонизация. Дополнительный гемостаз в области культи воронко-тазовой связки слева. Контроль гемостаза. Туалет брюшной полости. В\кожный шов. Ас. Повязка. Моча по катетеру светлая 200,0 мл.

Макропрепарат: матка 15*12*8 см, увеличена за счет множества  интерстициально-субсерозных узлов  от 2 до 5 см, типичного строения на разрезе. Эндометрий тонкий. Трубы с признаками хронического воспаления. Яичник 2,5*2 – б\о.

Диагноз: Множественная  интерстициально-субсерозная миома  матки, рецидив. Быстрый рост.

Post operation. Жалобы на умеренные боли внизу живота. Состояние соответствует тяжести перенесенного оперативного вмешательства. АД 120/80 мм. рт. ст. , пульс до 80 уд в мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в области гипогастрия. Повязка сухая.

 

11. Окончательный диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Множественная интерстециально-субсерозная  миома матки, быстрый рост.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 1 ст. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Осложнений: нет

Диагноз поставлен  на основании:

1. Жалоб пациентки при поступлении - обращала внимание на дискомфорт в нижнем отделе живота, чувство инородного тела в течении 6 месяцев.

2. Анамнеза заболевания:  Считает себя больной с 2003 года, когда впервые на плановом  осмотре была обнаружена миома  матки. Лечилась консервативно  гормональными препаратами, название  не уточняет. В последние 2 года  рост миомы, в связи с чем  направлена участковым гинекологом на оперативное лечение в ПККБ.

3. Гинекологического  осмотра

 На зеркалах: шейка  матки без видимой патологии,  выделения «молочного» цвета.

Per vaginum: миома до 14-15 недель беременности, плотная, чувствительная при пальпации, придатки не пальпируются.