Методы оценки физического развития детей и подростков

М = L -110 (кг) при росте более 175 см.

Индекс Кетле, или весо-ростовой индекс, получается при делении веса в (г) на рост (см) и равен в среднем  для мужчин 350-400 г/см, для женщин - 325-375 г/см. Индекс Хирате равен соотношению:, где (L) - длина тела в см, а (М) - масса тела в кг.

Для ориентировочного расчета  роста и массы детей можно  использовать ряд эмпирических формул, приводимых А.В. Мазуриным, И.М. Воронцовым (1985).

Длина тела ребенка первого года жизни может быть рассчитана исходя из ежемесячных и ежеквартальных изменений роста. В первые 3 мес жизни рост увеличивается примерно на 3 см ежемесячно или на 9 см за квартал, во втором квартале - по 2,5 см, т. е. на 7,5 см за квартал; в третьем квартале - на 1,5- 2,0 см, в четвертом квартале - на 1 см в месяц, т. е. на 3 см. Общая прибавка длины тела за первый год 25 см. Можно пользоваться также следующей формулой: ребенок 6 мес имеет длину тела 66 см, на каждый недостающий месяц из этой величины вычитается по 2,5 см, на каждый месяц после 6 прибавляется по 1,5 см.

Для ориентировочного расчета длины тела у детей  старше 1 года можно использовать ряд  формул:

1. В возрасте 4 лет ребенок имеет рост 100 см. Если возраст меньше 4 лет, то его рост равен 100 - 8 • (4-n), где n - число лет. Если возраст старше 4, то рост ребенка равен 100 + 6 • (n - 4), где n - число лет;

2. Рост ребенка  от 2 до 15 лет определяется исходя  из роста 8-летнего ребенка,  равного 130 см. На каждый недостающий год от 130 см отнимается 7 см, на каждый последующий к 130 см прибавляется 5 см.

Определение массы  тела после рождения:

1. Для детей  первого года жизни: ребенок  при длине тела 65 см имеет массу  тела 8000 г, на каждый недостающий  сантиметр длины тела из 8000 г вычитается 300 г, на каждый дополнительный сантиметр длины тела к 8000 г прибавляется 250 г;

2. Для детей  старше 3 лет: ребенок при длине  тела 125 см имеет массу тела 25 кг; на каждые недостающие 5 см  из 25 кг вычитается 2 кг, на каждые 5 см более 125 см к 25 кг прибавляется 3 кг, а для детей периода полового созревания - 3,5 кг.

Ориентировочно  окружность головы можно оценить  по следующим формулам:

1. Для детей  до 1 года: окружность головы 6-месяцного  ребенка равна 43 см, на каждый недостающий месяц из 43 см надо отнять 1,5 см, на каждый последующий - прибавить 0,5 см;

2. Для детей  2-15 лет: окружность головы 5-летнего  ребенка равна 50 см, на каждый  недостающий год из 50 см надо  отнять по 1 см, на каждый последующий  - прибавить 0,6 см.

Для ориентировочной  оценки скорости развития размеров грудной  клетки можно использовать расчет по следующим формулам:

1. Для детей  до 1 года: окружность грудной клетки 6-месячного ребенка равна 45 см, на каждый недостающий месяц  до 6 нужно из 45 см вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 прибавить 0,5 см;

2. Окружность  груди у детей в возрасте  от 2 до 15 лет: а) для детей до 10 лет: 63 см - 1,5 см • (10 - n), где n - число лет ребенка моложе 10 лет;  б) для детей старше 10 лет: 63 см + 3 см • (n - 10), где n - возраст детей старше 10 лет.

Во все периоды  детства у ребенка поверхность  тела на единицу массы тела, по сравнению  с взрослыми, относительно большая, ориентировочно рассчитать поверхность  тела ребенка можно по следующим  формулам:

1. Для детей  от рождения до 9 лет: поверхность  тела годовалого ребенка равна  0,43 м2, на каждый недостающий месяц  жизни от этой величины отнимается 0,02 м2 на каждый последующий  год прибавляется по 0,06 м2. Этим  расчетом пользуются для определения  поверхности тела детей от рождения до 9 лет.

2. Для детей  10-17 лет: S = n -1/10, где S - поверхность  тела (м2), n - возраст (годы).

Некоторые другие из наиболее известных антропометрических индексов приведены далее по тексту.

Антропометрические  индексыФилиппинский тест. Для выполнения этого теста правую руку ребенка при вертикальном положении головы накладывают поперек середины темени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении ушной раковины. У ребенка старше 5 лет кончики пальцев достают до ушной раковины.

В последние  годы в практику работы отечественных  исследователей все шире внедряется центильный метод оценки индивидуального  физического развития, который широко используется зарубежными авторами при разработке нормативов физического  развития. Центильные величины более просты в работе при индивидуальной и групповой оценке физического развития. Они могут быть использованы для слежения за динамикой индивидуального развития по показателям роста и массы тела в школах и детских поликлиниках. Центильный метод позволяет оценивать темпы развития ребенка в онтогенезе (см. приложение).

В основу метода положен принцип вариабельности, учитывающий процентное распределение  частоты встречаемости величины данного признака. При этом, для  каждого исследуемого возраста выделяются неодинаковые по величине центильные интервалы (“коридоры”, “зоны”). За норматив принимается 50% всех значений анализируемой выборки - показатели в пределах с 25-го по 75-й центиль (границей между ними служит медиана - 50-й центиль). Величины ниже типичных распределяются по центильным интервалам следующим образом: 1-й включает данные по центильной вероятности равной 3% (очень низкие), во 2-й входят величины между 3-м и 10-м центилем (низкие), 3-й интервал включает показатели между 10 и 25 центильными границами (сниженные). Соответственно, распределяются величины, превышающие средние значения: 6-й интервал включает показатели между 75 и 90 центилями (повышенные), в границах 90-97 центильных вероятностей будут находиться высокие показатели, а 8-й интервал включает величины после 97 центиля - очень высокие. Таким образом, зоны ниже 10-го и выше 90-го центиля свидетельствуют о выраженном снижении или соответственно, повышении измеряемого показателя.

По центильным таблицам при раздельной оценке параметров длина тела характеризуется как средняя или нормальная, сниженная, повышенная, низкая, высокая. Аналогично оценивается масса тела и другие антропометрические величины. Принято относить к вариантам нормы измерения, отнесенные к 3-6 интервалам, т. е. в зону от 10 до 90 центилей. Следует считать, что положение показателей в зонах 2 и 7 интервалов (кроме длины тела) является основанием для включения ребенка в группу “наблюдения” участкового педиатра. Если результаты измерений находятся в зонах 1 и 8 интервалов, то ребенок включается в группу “диагностики” и возникает необходимость дополнительного углубленного обследования для дифференциации возможных заболеваний.

Динамика показателей  физического развития, по сравнению  с предыдущими измерениями, позволяет  уловить более ранние и тонкие сдвиги в развитии и питании ребенка. Ребенок может быть отнесен в группу “наблюдения” в случае, если один из параметров (масса тела или длина тела) переходит при последующем наблюдении более чем через один центильный интервал, или в группу “диагностики” при переходе одного из параметров через границу двух центильных интервалов.

Главным критерием, характеризующим физическое развитие, является длина тела, как наиболее стабильный и несущий информацию критерий биологической зрелости. Если показатель длины тела находится в 4-м центильном интервале, физическое развитие оценивается как среднее; в 3-м и 5-м интервалах - соответственно, ниже среднего и выше среднего; во 2-м и 6-м интервалах - высокое и низкое; в 1-м и 8-м интервалах - свидетельство нанизма или гигантизма.

Оценка гармоничности  развития. Центильные закономерности соотношений между массой тела и  длиной применяются в качестве оценки гармоничности физического развития детей и подростков, позволяя выявлять детей с отклонениями в физическом развитии. При оценке гармоничности развития выделяют: гармоничное, дисгармоничное и резко дисгармоничное физическое развитие.

В случае, когда  разность номеров интервалов между  любыми двумя из трех показателей  не превышает 1, можно говорить о  гармоническом развитии; если разность между двумя крайними показателями составляет 2 - развитие следует считать дисгармоническим; а если разность превышает 3 и более - резко дисгармоническое развитие.

При оценке физического  развития по центильным таблицам выделяют три группы детей: основная, группа риска и группа детей с отклонениями в физическом развитии. К основной группе относят детей, не требующих по антропометрическим данным специального врачебного внимания. Их физическое развитие соответствует средним, повышенным или пониженным при одномерной оценке по длине или массе тела (3-й и 6-й интервалы шкалы) и гармоничному соотношению массы тела по длине тела (4-й и 5-й интервалы номограммы).

В группу риска  относят детей: а) с высокой или  низкой длиной или массой тела (7-й или 2-й интервал шкалы); б) дисгармоническое физическое развитие при оценке массы тела по длине тела (3-й и 6-й интервалы номограммы); в) если один из параметров (масса или длина тела) при последующих наблюдениях переходит через один центильный интервал. Вопрос о тактике медицинского наблюдения у них решается индивидуально. Эти дети должны быть под дополнительным наблюдением педиатра.

Группа детей  с отклонениями в физическом развитии имеют: а) очень низкую или очень  высокую массу и длину тела (1-й и 8-й интервалы шкалы); б) резко дисгармоничное развитие при оценке массы тела по длине тела (1-2-й и 7-8-й интервалы); в) если один из параметров (масса или длина тела) при последующих наблюдениях переходит через два центильных интервала. Отнесение показателей развития ребенка к указанным выше вариантам оценки требует активного дополнительного углубленного обследования у специалистов (педиатры, эндокринологи, гинекологи, невропатологи и др.).

Рекомендуемый порядок определения физического  развития включает последовательно следующие мероприятия: проведение измерений и взвешиваний по общепринятой методике; оценку конституциональных особенностей телосложения и полового созревания; определение возрастной группы; запись полученных измерений в центильных интервалах. Непосредственная оценка физического развития подразумевает оценку каждого отдельного показателя, а также их совокупности, отмеченную динамику в сравнении с предыдущими измерениями и определение дальнейшей тактики наблюдений за ребенком.

В настоящее  время оценку физического развития ребенка педиатр начинает прослеживать с детской поликлиники, определяя комплексную оценку состояния здоровья. Оценка состояния здоровья проводится всем детям в определенные эпикризные сроки жизни. Эпикризные сроки - это промежуток времени, через который проводится обязательная комплексная оценка состояния здоровья: на 1 году жизни - 1 месяц (1 раз в месяц); на 2 году - 3 месяца (1 раз в 3 месяца); на 3 году - 6 месяце в (1 раз в 6 месяцев); с 4 по 7 год и старше - 1 год (1 раз в 1 год).

Для комплексной  оценки состояния здоровья ребенка  в детской поликлинике используются следующие критерии:

- Анамнез (генеалогический,  биологический, социальный);

- Уровень физического  развития;

- Уровень и  гармоничность нервно-психического  развития;

- Функциональное  состояние органов и систем;

- Степень резистентности  организма; 

- Наличие или  отсутствие хронических заболеваний  или врожденных пороков. 

Генеалогический анамнез регистрируется в виде генеалогического дерева. При оценке анамнеза прослеживается повторяемость заболеваний по вертикали, что может указать на наследственный характер патологии и констатируется его направленность (сердечно-сосудистая, аллергическая и т.д.). При этом, высчитывается коэффициент общей отягощенности по формуле - соотношение количества лиц с отклонениями в состоянии здоровья к общему числу лиц, у которых удалось собрать анамнез. Если данный коэффициент равен 0,7 и более, анамнез считается отягощенным, даже в том случае, если все отклонения в состоянии здоровья не повторяются. Ребенок с коэффициентом равным 0,7 и более не может быть отнесен к первой группе здоровья.

Биологический анамнез включает в себя особенности  течения антенатального, интранатального  и раннего неонатального периодов. Социальный анамнез собирается патронажной сестрой по следующим параметрам: образовательный уровень родителей, психологический климат в семье, материальное состояние, бытовые условия, вредные привычки родителей и т.д.

Оценка физического развития детей осуществляется по данным антропометрии (рост, масса, окружность груди, окружность головы); для новорожденных в роддоме, а в дальнейшем - в поликлинике в эпикризные сроки.

Соматичность оценивается  по сумме коридоров центильных таблиц: масса + рост + окружность груди. Если сумма  коридоров: до 11 - гипосоматический тип, с 11 до 15 - нормосоматический тип, свыше 15 - гиперсоматический тип. Гармоничность оценивается по разности максимального и минимального коридоров этих же трех параметров. Если разность коридоров: 0-1- гармоничное развитие, 2 - дисгармоничное развитие, более 2 - резко дисгармоничное развитие. Окружность головы оценивается отдельно. Если она соответствует: 1-2 коридору - микроцефалия, 6-7 коридору - макроцефалия. При наличии микро- или макроцефалии показана консультация невропатолога.

Психометрию (определение  уровня развития у ребенка конкретных анализаторов или навыков и соответствие их возрастным показателям) проводит патронажная  медицинская сестра на дому. Дополнительно  к показателям в оценку нервно-психического развития включаются поведение, сон, аппетит, бодрствование, особенности характера. Уровень функционального состояния оценивается по данным клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, на основании анализа жалоб и поведения, а также адаптационных возможностей ребенка.

Под резистентностью понимают кратность всех острых заболеваний  за год, предшествовавший оценке. Критерии для определения удовлетворительной резистентности: на 1 году жизни - не более 4 раз; на 2 и 3 году жизни - не более 6 раз; с 4 до 6 лет - не более 4 раз; школьники - не более 3 раз. Если число острых заболеваний в год превышает данные показатели, то резистентностъ организма считается неудовлетворительной.