Метаболические комы

Содержание:

1. Печеночная кома……………………………………………………….3
2. Почечная кома………………………………………………………….6
3. Коматозные состояния у больных СД……………………………….8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        Коматозные состояния.

Кома характеризуется определенным состоянием организма, при котором наблюдается отсутствие сознания, нарушение рефлекторной деятельности, а также функционирования органов и систем, отвечающих за жизнь. Коматозные состояния возникают в результате поражения ЦНС и утраты сознания. В настоящий момент все коматозные состояния разделяют на две группы: метаболические, структурные.

Виды коматозных состояний:

Структурные коматозные состояния наблюдаются при первичном поражении головного мозга. К таким поражениям можно отнести черепно-мозговые травмы, инфекции и инсульт.

Метаболические коматозные состояния возникают по причине расстройства обменных процессов, которые также вызывают нарушения в сознании. К таким состояниям можно отнести диабетические комы, почечные, печеночные и многие другие. Исход метаболических ком наиболее благоприятен при своевременном оказании соответствующей медицинской помощи.

 

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА

ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА (ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ОСТРАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ, НЕДОСТАТОЧНОСТb ПЕЧЕНИ) - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью и (или) массивным портосистемным сбросом крови. Выделяются два основных вида печеночной комы: печеночно-клеточная (собственно печеночная, “эндогенная”), возникающая на фоне массивного некроза паренхимы печени, и портокавальная (шунтовая, портосистемная, “экзогенная”), обусловленная наличием портокавальных анастомозов. Нередко наблюдается смешанная форма комы, развитие которой связано с действием обеих названных причин.

Этиология. Самыми частыми причинами печеночноклеточной комы являются острый вирусный гепатит с массивным печеночным некрозом, тяжелый острый алкогольный гепатит, острый токсический гепатит (отравление бледной поганкой, четыреххлористым углеродом, фосфором и др.)Развитие комы может наблюдаться при острых расстройствах кровоснабжения печени (острый тромбоз печеночной вены, ошибочная перевязка печеночной артерии во время операции) и острой жировой печени беременных. Основная причина портокавальной комы - цирроз печени. Другие, более редкие, причины -тромбоз воротной вены, шистосомозы и прочие заболевания, ведущие к развитию портокавальных анастомозов.

Патогенез. Быстрое наступление печеночной комы и ее потенциальная обратимость свидетельствуют о том, что главную роль в поражении ЦНС при печеночной коме играют метаболические расстройства. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола. Токсическое воздействие этих веществ на мозг приводит к уменьшению энергетических запасов, изменению потенциалов мембран, нейромедиаторным расстройствам и в некоторых случаях - к возникновению органических изменений.

Клиническая картина. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным (редко), острым и подострым (наиболее часто).

При молниеносном развитии комы уже в начале заболевания отмечаются признаки поражения ЦНС, гипертермический синдром. Желтушный и геморрагический синдромы появляются на фоне коматозного состояния. При остром развитии комы наблюдаются быстрое ухудшение состояния больного, гипертермический синдром, выраженные симптомы интоксикации, желтушный и геморрагический синдромы. Коматозное состояние чаще всего развивается на 4-6-й день желтушного периода. При подостром развитии печеночной комы отмечаются постепенно нарастающая слабость, адинамия, прогрессирующее усиление интоксикации. Желтушный синдром характеризуется волнообразным течением. Состояние пациента то ухудшается, то улучшается. Сонливость сменяется бессонницей. Довольно часто наблюдаются отечно-геморрагический синдром, диспептические явления. Кома обычно развивается на 3-4-й неделе заболевания.

В зависимости от степени выраженности нервно-психических нарушений выделяются три стадии развития комы: прекома (продрома), угрожающая кома и собственно кома.

Прекома. Печеночная кома обычно начинается постепенно и незаметно. Больные становятся беспокойными, эмоционально лабильными. Отмечаются чувство тревоги, тоска, депрессия или апатия. Иногда наблюдается немотивированное поведение. Сухожильные рефлексы повышены, характерна высокая судорожная готовность. Часто отмечаются нистагм, судорожные подергивания отдельных мышц лица и конечностей. Выявляется замедление мышления (замедленные ответы на простые вопросы), ухудшается ориентация. Наблюдаются расстройства сна, в ряде случаев - затруднение речи (“неповоротливость” языка), “хлопающий” тремор.

Угрожающая кома. Спутанность сознания становится более выраженной. Наблюдаются дезориентация во времени, пространстве, дезориентация личности. Приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Реакция на болевые раздражители сохранена. Постоянным симптомом является “хлопающий” тремор (быстрые, хаотичные движения выпрямленных пальцев и кистей). Могут наблюдаться подергивания и других мышечных групп. Отмечаются выраженные нарушения координации движений. Без лечения стадия угрожающей печеночной комы может длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Кома характеризуется отсутствием сознания. Состояние больного напоминает глубокий спокойный сон. Отсутствует реакция на любые (в том числе болевые) раздражения. Нередко отмечаются ригидность мышц конечностей и затылка, анемия, различные изменения сухожильных рефлексов - от их полного отсутствия до гиперрефлексии. В терминальный период уменьшается и исчезает мышечная ригидность,наблюдаются подергивания мышц и судорожные приступы, расширяются зрачки и исчезает их реакция на свет, наступает паралич сфинктеров. У больного останавливается дыхание. ЭЭГ в этой стадии становится плоской (приближается к изолинии).

Помимо нервно-психических изменений печеночная кома характеризуется другими симптомами и синдромами. К ним относятся печеночный запах, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана, желтуха, геморрагический диатез и иные проявления.

При исследовании крови определяются гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофилез со сдвигом влево; значительное увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина; уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, сахара, часто - калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака. Активность трансаминаз в начале заболевания повышается, а в период комы - падает (билирубин - ферментная диссоциация). Чаще наблюдается декомпенсированный метаболический ацидоз, но при циррозах печени нередко обнаруживается метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

Диагностика. Учитываются наличие заболеваний, осложнением которых может быть кома (вирусный гепатит, цирроз печени и др.), а также действие различных провоцирующих факторов. К их числу относятся: желудочно-кишечные кровотечения, нерациональное применение седативных, снотворных, диуретических средств, обильная рвота или понос, эвакуация асцитической жидкости, перегрузка белковой пищей, прием алкоголя. Тревожными симптомами являются: нарастание желтухи, нарушение сна, печеночный запах, геморрагический синдром, уменьшение размеров печени. Выявляются нарушения психической деятельности.

Дифференциальный диагнозпроводится с нарушениями мозгового кровообращения, с молниеносными формами острого вирусного гепатита, лекарственным гепатитом и острой жировой печенью беременных.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ.

Обеспечивают питание: В/в кап. 1-2 л 10% Глюкозы,100-150 мг Кокарбоксилазы,100 мг В6, 3-6 г Вит.С, 10-20 мг Панангина, 500 мг В12.

Антибиотики широкого спектра действия,

Слабительные (через зонд,)

L-аргинин, глютамин -- в/в 25-50 г, per os.

Для снижения ацидоза в/в вводят Соду 150-200 мл 4-5% раствора.

Лактулоза, 150 мл - слабительное, окислитель кала, способствует выводу аммиака (вводят через зонд).

Преднизолон, при наличии некротического процесса.

Эссенциале 60-80-100 мл в/в

Плазмоферез, Гемодиализ, Гемадсорбция - очищение крови.

Клизмы с сульфатом натрия (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры

 

ПОЧЕЧНАЯ КОМА.

Почечная или уремическая кома - это крайне тяжелое состояние, которое возникает вследствие почечной недостаточности и проявляется глубокой потерей сознания.

Причины почечной комы:

Непосредственной причиной почечной комы служит острая или хроническая почечная недостаточность. При данной патологии почки человека начинают плохо фильтровать мочу и из-за этого все патологические продукты обмена не выводятся из крови, а продолжают в ней циркулировать. Мочевина и креатинин, которые и являются этими самыми патологическими продуктами, попадая в мозг, приводят к расстройству мышления и сознания, а при длительном пребывании там, и вовсе, вызывают потерю сознания с частичным расстройством кровообращения и дыхания.

Но почечная недостаточность – это непосредственная причина комы. Причин же самой почечной недостаточности может быть много. Наиболее частыми патологическими процессами, которые приводят к расстройству сознания почечного генеза, являются хронические заболевания почек. Такие состояния как пиелонефрит и гломерулонефрит, характеризующиеся воспалением почечной ткани, могут вызывать расстройство функции почек и приводить к накоплению продуктов обмена почек в крови человека.

Помимо этого, проблема может скрываться несколько ниже, когда нарушается отток мочи из-за камня мочевого пузыря или аденомы простаты. При этом застой мочи, сначала в мочевом пузыре, а потом и в почках, приводит к разрушению мембран в почечных канальцах, что заканчивается непосредственным попаданием мочи в кровеносное русло. Такие ситуации достаточно редкие, поскольку перед тем, как начнется застой мочи в почках, пациента будут беспокоить острые боли в области лобка, с чем он обязательно придет к врачу.

А вот когда закупорка происходит несколько выше, на уровне оттока мочи из почки, то подобная ситуация вполне реальна. Чаще всего причиной такого застоя служит камень, хотя бывают случаи закупорки на данном уровне опухолью. Клинически это проявляется почечной коликой, что медленно переходит в уремию.

Также причиной почечной комы могут служить разнообразные отравления, которые приводят к расстройству функции почек. В группу почечных ядов входят бензолы, свинец и другие.

 

 

Симптомы почечной комы:

По определению становится понятно, что почечная кома должна проявляться отсутствием сознания. Правда, необходимо помнить, что непосредственно перед самой комой существует промежуток времени, когда человек из состояния ясного сознания начинает «загружаться». В этот период времени возникает, так называемая, уремия, которую очень важно диагностировать для того, чтобы не дать человеку впасть в кому.

Во время уремии пациента начинают беспокоить мозговые жалобы. Она проявляется помрачением сознания, постоянным головокружением, состоянием возбужденности или, наоборот, угнетенности. Случайный человек без медицинского образования, увидев бы такого пациента, сказал, что тот просто бредит. В принципе, так оно и есть. Единственное, что может в подобной ситуации указать на наличие уремии – это запах мочи из рота. Как правило, у таких пациентов он ощущается достаточно отчетливо, так, что даже не приходится приклоняться близко к больному, чтобы ощутить этот запах.

Непосредственно за уремией наступает почечная кома. На фоне всех вышеперечисленных жалоб человек начинает медленно терять сознание. Как правило, большинство медицинских осмотров подобных пациентов приходится именно на состояние комы. В таком состоянии очень важно определить, жив ли человек и узнать причину подобного состояния. Помочь с причиной может тот же запах мочи из рота, который при усугублении состояния только усиливается.

Диагностика уремической комы:

Весь перечень диагностических процедур во время почечной комы направлен на то, чтобы определить тяжесть состояния больного и выяснить непосредственную причину заболевания. Для определения тяжести больного у него забирается кровь для проведения общего анализа крови и измерения количества мочевины и креатинина последней. Уровень этих двух веществ в крови человека и может направить врачей на правильное лечение.

 

Для определения первопричины заболевания может понадобиться намного больше исследований. Первым делом выполняется УЗИ почек и рентгенография органов малого таза. На этих двух исследованиях можно выяснить наличие камней в мочевом пузыре или почках. Кроме того, УЗИ дает врачу четкое представление о состоянии почечной ткани. В более сложных случаях можно провести компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза.

Помимо этого, определяется уровень электролитов в крови человека для того, чтобы контролировать объем инфузионной терапии, которая будет проводиться больному.

Лечение почечной комы:

Лечение уремической комы можно разделить на медикаментозное и аппаратное. Что касается первого, то в данной ситуации проводится внутривенные вливания большого количества жидкости. С данной целью применяются растворы глюкозы или поваренной соли, что на медицинском языке именуются физиологическим раствором. После того, как в вену введут определенное количество жидкости для разведения имеющихся там продуктом обмена, применяются мочегонные препараты, которые способствуют выведению этих самых продуктов из организма. С данной целью применяются такие мощные мочегонные как лазикс или фуросемид.