Местное обезболивание в стоматологии

Метод анестезии

Методика выполнения

Критерий самоконтроля

Аппликационный - обезболивание собственно слизистого слоя на глубину 1-3 мм.

Дикаин - 2%-4% р-ры, мази (тетракаин гидрохлорид). 
Перилен - ультра 3,5% (тетракаин) наносится на слизистую оболочку с помощью ватного тампона на деревянной палочке. 
Лидокаин гидрохлорид 2-10% р-ры, мази; 
Пиромекаин 1-2% р-ры, мази.

Дальнейшая диффузия МА вглубь приостанавливается всасыванием его в сосудистое русло, которое может быть быстрым иобширным. пропорционально площади аппликации и дозе.

Спрей - аэрозольная форма МА.

Лидокаин - аэрозоль 10%; 
Перил - спрей (тетракаин). 
Ксилонор - аэрозоль (5% лидокаин - основание с антисептиком). Основное правило при выполнении: в момент распыления пациент должен задержать дыхание из-за возможного попадания МА в верхние дыхательные пути и легкие.

Отрицательные моменты: значительная по размерам, плохо контролируемая площадь распыления; трудность дозирования; профессиональная аллергизация.

Метод физической неинъекционной анестезии -охлаждение. Метод основан на способности агента снижать температуру ткани с образованием ледяной безболезненной корки.

Струя жидкости газа направляется строго на операционное поле. Классическийхлорэтил в ампулах по 30 мл - жидкость с температурой кипения 12-13°. При испарении температура снижается до - 35° С. В настоящее время практически не используется. Показания: обезболивание места вкола иглы; удаление подвижных молочных зубов и постоянных; припасовка коронок и мостовидных протезов; удаление зубного камня; вскрытие подслизистых абсцессов; для подавления рвотного рефлекса.

Калибр

Наружный диаметр (мм)

Название (характеристика)

Вид анестезии

23

0,60

Очень толстые

Проводниковая

25

0,50

Толстые

Проводниковая

27

0,40

Тонкие

Инфильтрационная

30

0,30

Очень тонкие

Спонгиозная

Зона проведения анестезии

Показания и методика выполнения анестезин

Критерий самоконтроля

Верхняя челюсть

Центральные резцы

Показания: как самостоятельный метод. 
При лечении и удалении зубов; как дополнительный - выключение анастомозов с противоположной стороны. Вкол иглы: несколько выше и медиальнее центрального резца в переходную складку до кости. Над верхушкой зуба вводят 1-1,5 мл МА.

Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны вводят 0,5 мл МА у резцового отверстия (см. ниже - проводниковое обезболивание на в/ч). Иглу вводят в ткани под углом 40-45° к поверхности кости.

Боковые резцы

Вкол иглы:в переходную складку несколько медиальнее зуба. Затем введите МА с небной стороны на уровне бокового резца или в резцовое отверстие.

Депо МА создается медиальнее и выше верхушки корня зуба.

Клыки

Показания: лечение и удаление клыков. Вкол иглы: в переходную складку между боковым резцом и клыком, далее - продвиньте иглу до уровня верхушки корня клыка. С небной стороны МА введите в область резцового сосочка или на уровне клыка в угол, образованныйнебным и альвеолярным отростком.

Одновременно - блокада передних верхних альвеолярных нервов, т.е. весь фронтальный отдел альвеолярного отростка в/ч. Помнить об анастомозах с противоположной стороны

Премоляры

Вкол иглы; медиальнее первого премоляра в переходную складку или между премолярами. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны 0,5 мл МА напротив верхушек корней соответственно премоляров со стороны неба.

При этом наступает обезболивание и медиального щечного корня первого моляра.

Первый моляр

Для обезболивания дистального щечного корня первого моляра сделайте вкол иглы позади скулоальвеолярного гребня на уровне верхушки корня зуба. Введите до 1,0 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны введите 0,5 мл МА на уровне верхушки небного корня.

Следует помнить, что медиальный щечный корень окружен плотным слоем кости скулоальвеолярного гребня.

Второй и третий моляры

Вкол иглы:сделайте в переходную складку между вторым и третьим молярами. Над верхушками корней введите 1,5 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны введите МА на уровне зуба мудрости в вершину угла, образованного небным и альвеолярным отростками, или у большинства небного отверстия. Проводниковая анестезия, см. ниже.

Т.о., обезболивание передней группы зубов верхней челюсти включает инфильтрационную анестезию и проводниковую у резцового отверстия, а для обезболивания верхних моляров - инфильтрационная и проводниковая - у большого небного отверстия.

Нижняя челюсть

Резцы и клыки

Показания: удаление подвижных зубов. 
Вкол иглы: в переходную складку на уровне удаляемого зуба и продвижение ее до уровня верхушки корня этого зуба. 
Для выключения слизистой оболочки с язычной стороны, введите 1,0-1.5 мл МА под слизистую оболочку дна полости рта, при переходе ее на альвеолярный отросток на уровне удаляемого зуба

При более глубоком продвижении кончика иглы МА депонируестя в мышцах подбородка - обезболивание зуба может не наступить.

Название анестезии

Методика выполнения

Критерий самоконтроля

Туберальная анестезия у бугра верхней челюсти). 
Показания: блокада задних верхних альвеолярных нервов.

Выполняется при полусомкнутых челюстях больного. 
Отведите щеку шпателем. Скос иглы должен быть обращен в сторону кости. Сделайте вкол иглы в переходную складку на уровне второго моляра позади скулоальвеолярного гребня. Продвиньте иглу вверх, кзади, кнутри на глубину до 15 мм. По ходу продвижения вводите МА.

Зона обезболивания: большие коренные зубы верхней челюсти на стороне обезболивания, альвеолярный отросток в области этих зубов, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности, стенка верхней челюсти в области бугра.

Внеротовой способ по П.М. Егорову 
Показания: блокада задних верхних альвеолярных нервов.

Обозначения: 
А - передненижний угол скуловой кости 
В - наружный угол глазницы (нижний) 
С - конечный пункт для продвижения иглы 
Д, Е - франкфуртская горизонталь

Установите ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижнелатеральном углу глазницы, а большим пальцем левой руки отметьте передненижний угол скуловой кости. Отметьте расстояние между этими точками на игле шприца. Вкол иглы - под передненижним углом скуловой кости. Продвижение иглы под скуловой костью по прямой линии на указанную глубину под углом 90° к франкфурской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости.

Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, жировой комок щеки до бугра.

Инфраорбитальная анестезияподглазничная) Показания:блокада передних и средних верхних альвеолярных нервов.

Найдите проекцию подглазничного отверстия одним из приведенных методов.

Внутриротовой метод. 
Указательным пальцем левой руки зафиксируйте мягкие ткани выше подглазничного отверстия. Большим пальцем левой руки оттяните вверх верхнюю губу. Вкол иглы на 0,5 см выше переходной складки между центральным и боковым резцами. Продвижение иглы кзали, кверху и кнаружи.

Внеротовой метод, 
Вкол иглы на 0,5-1,0 см ниже и медиальнее от проекционной точки подглазничного отверстия в кожу подглазничной области. Продвижение см. выше до упора в кость.

Внутриканальное введение МА в основном только при диагностике и лечении невралгии подглазничного нерва. 
Зона обезболивания: резцы, клыки, малые коренные зубы, альвеолярный отросток, десна с вестибулярной стороны; кожа подглазничной области, крыла носа, верхней губы (и слизистая), все костные стенки и слизистая оболочка (кроме задненаружной -частично) гайморовой пазухи.

Анестезия у большого небного отверстия.  
Показания: блокада большого небного нерва.

Вкол иглы - на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции отверстия на слизистую оболочку твердого неба. Направление иглы: вверх и кнаружи до соприкосновения с костью.

Зона обезболивания:слизистая оболочка твердого неба и альвеолярного отростка верхней части с небной стороны на уровне больших коренных зубов, премоляров и до середины клыка с соответствующей стороны.

Анестезия у резцового отверстия. 
Показания: блокада носонебного нерва.

Внутриротовой метод.

Резцовое отверстие - на средней линии неба, кзади от центральных резцов на 1,0 см, под небольшим возвышением слизистой оболочки - резцовым сосочком.Вкол иглы - у основания резцового сосочка. Направление иглы - отвесно к твердому небу, параллельно оси центральных резцов. 
Внеротовой метод. 
Вкол иглы с обеих сторон у основания перегородки носа.

Использование аппликационной анестезии оправдано перед инъекцией в резцовый сосочек. Для блокирования веточек, идущих к фронтальным зубам, иглу продвиньте по резцовому каналу до 1,0 см. МА вводите медленно, чтобы устранить боль. Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба в переднем отделе на уровне резцов и середины клыка.

Название анестезии и показания

Методика выполнения

Критерий самоконтроля

Мандибулярная анестезия  
Показания:блокада нижнеальвеолярного и язычного нерва у нижнечелюстного отверстия.

Обозначения (рисунок отсутствует): 
1 - суставной отросток 
2 - венечный отросток 
3 - передний край ветви 
4 - височный гребешок 
5 - позадимолярная ямка 
6 - нижнечелюстное отверстие 
7 - язычок нижней челюсти

Внутриротовые способы.

1. Анестезия с помощью пальпации. Нащупайте передний край ветви нижней челюсти, кнутри от него - височный гребешок - идет от веченого отростка к язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти. При широко открытом рте больного, найдите передний край ветви нижней челюсти, переместите палеи кнутри, найдите височный гребешок. Сделайте вкол иглы кнутри от височного гребешка на 0,75 - 1,0 см выше жевательной поверхности 3-гомоляра. Направление иглы: от премоляров противоположной стороны. Скользя иглой по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, смещайте направление шприца к фронтальным зубам. Продвигайте иглу по кости на глубину 1,5-2,0 см. По мере продвижения вводите МА.

2. Аподактильный (без ощупывания) способ. Крыловидно-челюстная складка - ориентир вкола иглы. Она видна при широко открытом рте больного. Натянута между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основной кости. Вкол иглы в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями моляров верхней и нижней челюстей. Направление иглы: кнаружи до контакта с костью.

Онемение кожи в области утла рта, нижней губы - признак выключения нижнего альвеолярного нерва. "Онемение" кончика языка - выключение язычного. Если при продвижении иглы на глубину 2,0 см не достигли кости, шприц с иглой еще больше отведите в противоположную сторону.

Анестезия по Гоу-Гейтсу в модификации Рабиновича С.А., Московца О.Н.

Показания: обезболивание нижнечелюстного, язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного, щечного (в 65-75% случаев) нервов.

Пациенту следует придать горизонтальное положение. Врач располагается спереди и справа от больного: при проведении анестезии справа удобнее встать по отношению к пациенту в положение соответствующее 8 часам на циферблате. Голову пациента следует повернуть к стоматологу. При проведении анестезии на левой стороне встаньте в положение соответствующее10 часам на циферблате. Голову пациента следует повернуть в сторону от стоматолога. Обезбольте с помощью аппликационного метода слизистую оболочку места вкола иглы. Шприц, находящийся в правой руке врача, поместите в угол рта противоположной стороны. Отведите щеку большим пальцем левой руки. Попросите пациента широко открыть рот. Указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком уха, прослеживают движение суставного отростка на суставной бугорок. Вкол иглы в крыловидно-челюстное пространство, медиальнее сухожилия височной мышцы. Игла продвигается медленно до ее упора в кость - латеральный отдел суставного отростка, - за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. После проведения аспирационной пробы, медленно введите 1,7-1,8 мл (1 карпула МА). Затем иглу медленно выведите из тканей. Попросите пациента не закрывать рот в течение 2-3 минут.

Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона у основания шейки суставного отростка ветви нижней челюсти, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Рекомендуется игла диаметром 0,4 мм, длиной 42 мм.

Внеротовые способы.

1. Подскуловой способ (Берше-Дубова). Сделайте вкол иглы под нижним краем скуловой дуги, отступя от козелка уха кпереди на 2.0 см.Направление иглы: перпендикулярно коже. Продвижение вглубь на 3,0-3,5 см к средней линии строго горизонтально. По мере продвижения вводите МА. 
2. Поднижнечелюстной способ. Сделайте вкол иглы в кожу под нижней челюстью, на 1,5 см от ее угла. Направление иглы: вверх по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, параллельно ее заднему краю. Зона обезболивания: все зубы половины нижней челюсти, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней, десна с вестибулярной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передние 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на этой стороне. Следует помнить: десна от середины второго премоляра до середины второго моляра иннервируется щечным нервом.

Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы на ее внутреннюю поверхность, где язычный, щечный и нижний альвеолярный нервы расположены рядом.

Продвигайте иглу на 3,5-4,0 см вверх по кости, ощущая контакт с ней и выпуская МА - выключили нижний альвеолярный нерв. Еще вверх на 1,0 см - выключили язычный нерв.

Щечная анестезия.

Показания:блокада щечного нерва.

Сделайте вкол иглы у переднего края ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности верхних моляров. Направление иглы: кнаружи, строго перпендикулярно щеке. 
Зона обезболивания: десна от середины второго премоляра до середины второго моляра. Следует помнить, что для выключения щечного нерва при удалении зубов, достаточно сделать анестезию попереходной складке у удаляемого зуба.

Продвиньте иглу на глубину до 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка, где его пересекает щечный нерв

Торусальная анестезия - обезболивание на нижнечелюстном возвышении по М.И. Вейсбрему. 
Показания: блокада нижнего альвеолярного, язычного и шейного нервов.

Нижнечелюстное возвышение - торус находится на месте соединения двух костных гребешков, идущих от венечного и суставного отростков - кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от возвышения располагаются близко друг от друга нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. 
Сделайте вкол иглы в точку, образованную пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3-го моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-челюстной складки и щекой.Направление иглы: перпендикулярно поверхности слизистой оболочки щеки от противоположных верхних моляров.

Продвигая иглу на глубину от 0,5 до 2,0 см и вводя МА, - выключаете нижний альвеолярный и щечный нервы. Выводя иглу и выпуская МА, - выключаете язычный нерв. Зона обезболивания: см. мандибулярную анестезию + зона иннервации щечного нерва.

Блокада язычного нерва

Сделайте вкол иглы под слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки 3-гомоляра. Для этого шпателем, удерживаемым в левой руке, отведите язык в противоположную сторону. Направление иглы:от фронтальных зубов нижней челюсти. Зона обезболивания:слизистая оболочка зева и заднего отдела дна полости рта, десна нижней челюсти с язычной стороны, передние 2/3 языка, подъязычная слюнная железа

Язычный нерв на этом участке залегает очень поверхностно под слизистой оболочкой. Признаки наступления анестезии: чувство "покалывания" кончика языка.

Ментальная анестезия - блокада подбородочного нерва.

Подбородочное отверстие находится: на уровне середины альвеолы2-го премоляра, на 12-13 мм выше нижнего края нижней челюсти.

Внутриротовой метод. 
При полусомкнугых челюстях больного, левой рукой отведите мягкие ткани щеки в сторону и обнажите переходную складку на уровне моляров, сделайте в нее вкол иглы на уровне середины первого моляра. Направление иглы: внутрь, вниз, и вперед. На глубине от 0,75 до 1,0 см достигните области расположения подбородочного отверстия. Выпусти 0,5 мл МА и ощупайте кость концом иглы.

Внеротовой метод. 
При проведении анестезии справа займите положение справа и сзади oт больного; при проведении - слева -встаньте справа и спереди от больного, попросите больного отвести голову в противоположную сторону. Указательным пальцем левой руки прижмите мягкие ткани к кости, соответственно проекции отверстия на кожу. 
Сделайте вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции отверстия на кожу. Введите 0.5 мл МА и осторожно перемешая конец иглы на кости, нащупайте вход в канал. Продвиньте иглу в канал на 3-5 мм и введите 1,0 мл МА.

Устье подбородочного канала открывается кзади, кверху, кнаружи.

Зона обезболивания:мягкие ткани подбородка и нижней губы, резцы, клык, премоляры, кость альвеолярного отростка нижней челюсти, десна с вестибулярной стороны в пределах этих зубов.

Блокада двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по Берше

Показания: при воспалительной контрактуре нижней челюсти сроком до 10 дней - для выключения жевательного, глубоких височных, внутреннего и наружного крыловидных нервов. 
Сделайте вкол иглы перпендикулярно поверхности кожи под нижним краем скуловой дуги, отступя кпереди от козелка уха на 2,0 см.Направление иглы: через полулунную вырезку горизонтально на глубину 2,0-2.5 см.

Стволовая анестезия  
Показания: блокада верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.

Обозначения:

1. Игла у наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. 
2. Игла у входа в крылонебную ямку. 
3. Игла у овального отверстия.

Ориентир вкола иглы - середина трагоорбитальной линии. 
Показания: обширные операции в области тканей всей верхней и нижней челюсти. Сделайте вкол иглы посередине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Направление иглы: перпендикулярно кожным покровам в горизонтальной плоскости до упора в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. Отметьте глубину погружения, извлеките иглу до подкожной клетчатки, поверните па 15°-20° кпереди и вновь погрузите на отмеренное расстояние, введите МА. Вы достигли входа в крыловидную ямку и блокировали верхнечелюстной нерв. 
Извлеките иглу на 15°-20o кзади и вновь погрузите на отмеренное расстояние, введите МА. Вы достигли овального отверстия, введите МА. Через 15-20 мин. наступает анестезия зоны иннервации третьей ветви тройничного нерва.

Анестезия справа.

Анестезия слева.

Клинические проявления

Причина

Лечебные мероприятия (профилактика)

1. Обморок - кратковременная потеря сознания. Побледнение кожных покровов, слабость. Зрачки - расширены. Пульс - слабый. А/Д -низкое. Дыхание - поверхностное, редкое.

Острая аноксия головного мозга. Часто - у лиц с неустойчивой психикой.

Больному придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. При отсутствии эффекта: введение сосудистых средств и дыхательных аналептиков - кордиамин, кофеин, эфедрин.

Профилактика:снятие психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Устраните раздражение каротидного синуса: ослабьте воротник одежды, исключите резкие движения головой. Используйте отвлекающие моменты при вколе иглы.

2. Коллапс.Сознание сохранено. Головокружение, вялость, апатия. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс - частый, нитевидный. А/Д- низкое. Дыхание поверхностное.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Уменьшение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу.

Больному придать горизонтальное положение (Тренделенбурга). Согреть больного: грелка к рукам и ногам. Ввести: в/в 20-60 мл 40% р-ра глюкозы, 2-5 мл5% р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина в/м или п/к; 10% р-ра хлорида кальция - 10 мл в/в. При отсутствии эффекта : 0,5-1 мл0,1% р-р норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно). 30-60 мг преднизолона в/в.

Профилактика:см. выше плюс тщательный сбор анамнеза. Следует помнить, что подобное состояние может наблюдаться при острой сердечной недостаточности, чаще всего после инфаркта миокарда.

3. Лекарственный  анафилактический шок (ЛАШ).

Различают следующие клинические варианты типичной формы ЛАШ: 
Гемодинамический - боли в области сердца; А/Д - значительно снижено, пульс -слабый или исчезает. Спазм периферических сосудов - бледность кожи. 
Асфиктический - преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом, отеком легкого. 
Церебральный - психомоторное возбуждение, страх, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия. 
Абдоминальный - острый живот: резкие боли в эпигастрии, признаки раздражения брюшины, иногда - боли в области сердца.

Гиперреакция организма на введенный раствор анестетика. Чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы, так называемая группа риска.

Прекратить поступление антигена в кровь: зону введения обколите 0,5 мл 0,1% р-ра адренатина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Введите в/в или п/к 60-90 мг преднизолона. В/в или в/м: 0,5 мл0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. В/в или в/м: 2-4 мл 1% р-ра димедрола или 2-3 мл 2,5% р-ра супрастина или пипольфена. При прогрессировании бронхоспазма: в/в 2,4% р-ра эуфиллина - 10 мл.

 
Для поддержания сердечной деятельности: диуретики - 2-4 мл лазикса, сердчечные гликозиды - 1-0,5 мл 0,06% р-ра коргликона. 
Терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При остановке сердечной деятельности -закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. 
Больные, перенесшие ЛАШ, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опаности поздних осложнений со стороны почек, сердца, желудочно-кишечного тракта.

Профилактика:тщательный анализ аллергологического анамнеза.