Местная анестезия

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией.

Показания к местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции.

Противопоказаниями для местной анестезии:

1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2) возраст моложе 10 лет;

3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости;

4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.

Основные препараты для местной анестезии и их свойства приведены в табл. 1.

При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов тримепередина, атропина, дроперидола), больным с лабильной

Таблица 1. Фармакологическая характеристика местных анестетиков.

нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы.

Способы местной анестезии, прокаиновые блокады Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем.

Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходу-

ется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции происходит.

Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2- и 5-миллилитровыми или 5- и 10-миллилитровыми). Для обезболива- ния кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде «лимонной корочки» по всей линии разреза кожи (рис. 10). Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлении кверху, книзу и в стороны.

Нагнетание прокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охватывает щитовидную железу.

После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по зад- ней её поверхности.

Регионарная анестезия

Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания опреде- лённой топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.

Проводниковая анестезия

Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят периили эндоневрально.

Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости (рис. 11). После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её про-

Рис. 12. Межрёберная анестезия.

движении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзы- вания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от

Рис. 13. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок - влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в ThXII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

Прокаиновые блокады

Прокаиновые блокады - введение слабых растворов прокаина (0,25- 0,5%) или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Циркулярную (футлярную) блокаду плеча выполняют следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутой в локтевом суставе руке внутрикожно тонкой иглой вводят прокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором прокаина или лидокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор прокаина, проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-60 мл раствора для наполнения прокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности - ещё 50-60 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина в футляр трёхглавой мышцы плеча (рис. 14).

Рис. 14. Циркулярные (футлярные) прокаиновые блокады конечностей.

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводят по 60-80 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путём введения иглы в средней трети бедра по передней поверхности, предпосылая её движению раствор прокаина, проходят иглой до кости и, несколько оттянув её назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике, раствор прокаина вводят в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней её трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80-100 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Ретромаммарную блокаду применяют для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор прокаина (рис. 15).

Рис. 15. Ретромаммарная прокаиновая блокада.

Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор прокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. При этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца прокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии.

Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повёрнута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором прокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного прокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами. Длинной иглой, надетой на шприц с 0,25% раствором прокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор прокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40-50 мл 0,25% раствора прокаина с каждой стороны при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады - появление через несколько минут симптома Хорнера (расширение зрачка на стороне блокады).

Поясничную ( паранефральную ) блокаду применяют при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основу для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве.

Больной лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, другая - согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длин- ной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая раствор анестетика. После прохождения поясничной фасции, что ощущается по преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку (рис. 16). Оттягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60-80 мл анестетика с каждой стороны. Если из отсое- динённой от шприца иглы не вытекают капли раствора, значит она рас-

Рис. 16. Поясничная паранефральная прокаиновая блокада.

положена правильно. При появлении крови в игле её слегка подтягивают и затем вводят раствор прокаина. Последний распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы.

Внутривенная анестезия

Внутривенную анестезию применяют при опе- рациях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В современных условиях этот вид обезболивания используют крайне редко. В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введён- ного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока (рис. 17).