Лучевая терапия злокачественных опухолей

           Контроль  за правильностью расположения  игл, и при необходимости соответствующую  коррекцию производят после рентгенографии  в двух проекциях.

         Суммарные очаговые дозы при внутритканевой гамма-терапии плоскоклеточиого рака слизистой оболочки полости рта в качестве самостоятельного метода лечения составляют 6000—6500 рад в течение 5—6 сут.

         Для определения  величины поглощенной дозы в  радах пользуются следующим соотношением: Дпогл.=Дрентг.х f. Коэффициент принимается равным 0,9.

        При введении иглы в двух  плоскостях предлагается рассчитывать  дозы для каждой плоскости  отдельно. При различных размерах  облучаемых площадей производят  расчет для средней арифметической из двух. Плоскости облучения должны быть параллельны друг другу. При расстоянии между плоскостями 1/2, 2 и 2,5 см общее количество миллиграмм-часов, необходимое для обеспечения дозы 1000 Р, должно быть увеличено соответственно в 1,25, 1,4 и 1,5 раза.

         В последние годы применение  принципа последующего введения  радиоактивных препаратов (after loading) обеспечивает более высокий технический уровень проведения внутритканевого метода, значительно снижая лучевую нагрузку на персонал.

      Успехи  лучевой терапии в последние  два десятилетия обусловлены  в определенной степени совершенствованием новых аппаратов и источников излучений, обеспечивающих более рациональное дозное распределение в опухоли и в окружающих нормальных тканях. Дальнейшие успехи лучевой терапии неразрывно связаны с достижениями радиобиологии.

      Определенные  перспективы открываются при использовании в лучевой терапии плотноионизирующих излучений, имеющих следующие преимущества по сравнению с гамма- и тормозными излучениями:

1) меньшая зависимость эффекта поражения от содержания кислорода;

2) более слабая зависимость радиочувствительности клеток от стадии клеточного цикла;

3) меньшее восстановление клеток от сублетальных повреждений.

       В  каждом конкретном случае при  назначении лучевой терапии необходимо  отчетливо определить задачу  лечения — радикальный курс или облучение с паллиативными целями. Радикальная лучевая терапия преследует цель создания в облучаемом очаге необходимой для разрушения данной опухоли поглощенной дозы.

        Радикальный курс является тяжелым  мероприятием в плане нагрузки  на организм. Так, Paterson подчеркивает, что если больной не подходит по состоянию здоровья для проведения радикального оперативного вмешательства, то этот пациент, как правило, не выдерживает и радикального курса лучевой терапии.

        При составлении плана лечения важно четко определить объем облучаемых тканей. Размеры полей облучения обусловлены распространением патологического процесса и гистологической структурой опухоли. Так, при плоcкоклеточном раке в объем облучения включаются ткани на 1—1.5 см отступя от видимых или пальпируемых границ опухоли, при базалиомах—на 0,5—1 см. При лучевой терапии недифференцированных опухолей, ретикулосар-ком, лимфосарком наметилась тенденция включать в зону лучевого воздействия и зоны лимфатического оттока. При анализе неудовлетворительных результатов лучевой терапии используется термин «географический пропуск» — часть опухоли не была включена в объем облучения. Известно, что чем больше объем облучения, тем меньше толерантность тканей к лучевому воздействию.

       Курс  лучевой терапии с паллиативными целями планируется в тех случаях, когда клинический опыт свидетельствует об отсутствии шансов на излечение или у больных, которые не могут перенести радикальное лечение. Паллиативный эффект обеспечивает поглощенная доза, составляющая 75% от очаговой дозы, применяемой при проведении радикального курса. Критерием успешного курса может служить достижение так называемого светлого промежутка, когда сняты выраженные мучительные симптомы заболевания. Улучшение литания больного и предотвращение истощения за счет уменьшения опухоли и снижения интенсивности или прекращения болевых ощущений — все это особенно существенно при лечении новообразоваиий челюстно-лицевой области. Важное значение имеет и психологический эффект, убеждающий больного в возможности излечения заболевания.

         Так называемая профилактическая, или, правильнее, элективная, лучевая  терапия проводится в период  до клинической стадии метастазирования и включает воздействие на зоны, где метастазы встречаются наиболее часто. При отчетливо выраженном первичном опухолевом очаге метастазы в регионарные лимфатические узлы подчас уже имеются, хотя клиническими методами исследования они еще и не обнаруживаются.

        Комбинированное лечение включает  только предоперационное облучение, только послеоперационное облучение или и то, и другое. Предоперационное 'облучение вызывает девитализацию наиболее радиочувствительных клеток, уменьшает размеры опухоли в связи с регрессией ее наиболее чувствительных периферических элементов, изменяет биологию опухолевой клетки (снижение ее митотической активности), приводит к облитерации кровеносных и лимфатических сосудов и тем самым выполняет роль профилактики рецидивов и метастазов.

       Используется  несколько вариантов предоперационной лучевой терапии. Доза в 2000—3000 рад подводится фракциями по 400—700 рад с последующей операцией через 3—7 дней.

Средние дозы (3500—4000 рад  в течение 3,5—4 нед) с последующим  хирургическим вмешательством через 2—6 нед, уменьшая размеры опухоли, создают возможности для проведения операции у некоторых больных с иноперабельными до облучения формами.

        Подведение доз порядка 4500—5000 рад в течение 4,5—5 нед создает  условия для хирургического вмешательства у инаперабельных до облучения больных.

       Наконец, встречается  группа больных, у которых вначале ввиду распространенности опухолевого процесса лучевая терапия планируется в качестве самостоятельного метода лечения (дозы 6000—7000 рад, ритм 1000 рад в неделю). При оценке через 4—6 нед, несмотря на хорошую ответную реакцию со стороны опухоли, ввиду остатка новообразования проводится хирургическое вмешательство.

       Учитывая  сложности проведения радикального  оперативного вмешательства, обусловленные, в частности, и топографо-анатомическими особенностями областей, мы полагаем, что две последние мотодики являются целесообразными при лечении больных с поздними стадиями заболевания.

        При I—II стадиях опухолевого процесса, когда планируется комбинированное лечение и возможность проведения радикального оперативного вмешательства не вызывает сомнений, суммарные очаговые дозы могут быть снижены до 3500—4000 рад.

        В практике используются следующие  варианты комбинации лучевого и хирургического методов, направленных как на первичный очаг, так и на пути регионарного метастазирования.

1. Лечение первичного 'очага осуществляется лучевыми методами, а на путях лимфатического оттока проводится профилактическое или терапевтическое хирургическое вмешательство. Эта методика является общепринятой при лечении рака нижней губы.

        Усовершенствование методик лучевого  лечения с использованием мегавольтной лучевой терапии с формирующими пучок устройствами (блоки, клиновидные фильтры, позитивные и негативные решетки), широкое применение сочетанных методик значительно расширяют возможности метода для контролирования первичного очага.

2. Радиохирургический  метод включает оперативное удаление  опухоли и лучевое воздействие  путем помещения радиоактивных препаратов в ложе опухоли.

3. Наиболее утвердившийся в нашей стране вариант комбинированного лечения включает предоперационное облучение, хирургическое 'вмешательство и при показаниях послеоперационный курс.

       Предоперационный  курс лучевой терапии целесообразен тем, что с биологической точки зрения новообразование более чувствительно к воздействию радиации до операции, вызывающей нарушение крово- и кислородного снабжения, развитие фиброзных изменений в окружающих тканях.

       В  этих случаях хирургическое вмешательство  осуществляется через 3—6 нед после лучевой терапии в период сниженной потенции роста злокачественного новообразования.

      В отдельных  случаях предоперационное облучение  вызывает гибель всех элементов новообразования и в удаленном препарате не находят жизнеспособных опухолевых клеток. Послеоперационное облучение базируется на мнении о более легкой повреждаемости от лучевой травмы единичных раковых клеток по сравнению с большими опухолевыми массами. Облучение преследует цель усилить эффект оперативного вмешательства и вызвать гибель возможно оставленных или имплантированных опухолевых элементов.

Послеоперационное облучение  проводят:

1) после нерадикального  удаления опухоли. При этом  планирование лучевой терапии  может быть облегчено, если хирург маркирует участки опухоли, не удаленные во время операции. Для этой цели могут быть использованы неактивные золотые гранулы. Это дает возможность провести более целенаправленное облучение с использованием аппликационного, внутритканевого методов или наружного облучения;

2) при нарушении условий  абластики, в частности, из-за  «кускования» во время операции. В этих случаях рецидив может  возникнуть в любом участке  послеоперационного поля, которое целиком должно включаться в объем облучения. При этом снижение толерантности тканей, ухудшение кровоснабжения после операции уменьшают шансы на успех лучевого воздействия.

Комбинацию   лучевого и лекарственного   лечения  применяют у иноперабелвных раковых  больных, а также у больных  с ретикулоэндотелиальными поражениями (саркома Юинга, ретикулосаркома, лимфосаркома).

     В клинической  практике при лечении злокачественных  опухолей используют следующие  варианты распределения дозы  во времени:

1. Однократное (одномоментное)  облучение в дозах 1750—2250 рад  вызывает сильное повреждение как патологического очага, так и окружающих здоровых тканей, поэтому оно используется редко.

2. Дробный, или фракционированный,  метод является самым распространенным  при лечении злокачественных  новообразований. Полагают, что,  поскольку репаративные свойства здоровых тканей выше патологических, во время интервалов между облучениями здоровые ткани восстанавливают свое строение и функцию, нарушенные при лучевом воздействии, в то время как в патологической ткани процесс репарации не происходит или менее выражен. В клинической практике используется несколько вариантов фракционирования: а) обычный вариант фракционирования: при ритме 5 облучений в неделю разовая очаговая доза составляет 200—250 рад;

б) среднее фракционирование: при ритме 5 облучений в неделю разовая очаговая доза составляет 300—450 рад;

в) крупное фракционирование: два облучения в неделю по 500 рад каждое; однократное облучение в дозе 1000 рад за неделю.

      Практикуется  расщепленный курс лучевой терапии:  при ритме 5 облучений в неделю и ежедневной очаговой дозе 200 рад при достижении дозы в 3000—3500 рад делают перерыв на 2—3 нед. Полагают, что вследствие неодинаковой репаративной способности нормальных и опухолевых тканей в последних во время перерыва происходит менее полное восстановление радиационных повреждений. Отмечаются гибель наиболее радиочувствительных клеток, разрастание соединительной ткани с кровеносными   сосудами,   улучшающими   оксигенацию оставшейся после облучения части новообразования. Улучшение оксигенации приводит к повышению радио-чувствительности опухолевых элементов. По сравнению с обычным методом дробления дозы суммарная доза при расщепленном курсе выше на 5—10% и составляет 6500—7000 рад.

      Для  оценки биологической эффективности  лучевого воздействия при использовании различных вариантов фракционирования дозы Ellis (1967), основываясь на реакции нормальной соединительной ткани, предложил формулу номинальной стандартной дозы НСД = Д/N0,24 T0,11

измеряемой в ret-rad equivalent therapy, где Д — суммарная очаговая доза в радах, обеспечивающая излечение без лучевых осложнений; Т — общая продолжительность курса лучевой терапии в днях; N — количество фракций, за которые была подведена доза. Номинальная стандартная доза (НСД) — коэффициент, характеризующий толерантную дозу при однократном облучении. Таким образом, согласно формуле, биологический эффект обусловлен величиной суммарной очаговой дозы, продолжительностью курса я числом фракций. Для гамма-излучения НСД находится в диапазоне 1500—1800 ret (.примерные размеры поля облучения 8x10 см).

3. Непрерывное облучение  обеспечивается длительным (в течение  нескольких часов или дней) контактом  излучателя с опухолевыми тканями. При непрерывном облучении часть клеток попадает под радиочувствительные периоды интеркинеза.

4. Дробно-протяженное  облучение сочетает дробление  дозы на ежедневные разовые  и элементы непрерывного облучения  (облучение проводится при малой  интенсивности) .

      Тяжесть  клинического течения запущенных  форм злокачественных новообразований челюстно-лицевой области объясняет стремление к сокращению сроков продолжительности курса, к более быстрой реализации терапевтического эффекта. Более того, 'опыт свидетельствует, что ослабленные истощенные больные с поздними стадиями заболевания подчас не переносят продолжительного курса лечения и приходится делать, продолжительные перерывы или прекращать лечение, не добившись желаемого эффекта. В этом плане представляет интерес применение сокращенных (концентрированных) курсов (5, 10 облучений в течение 1—2 нед) и метода крупного фракционирования дозы. Продолжительность сокращенных курсов, применяемых нами, составляет 1—2 нед при ритме 5 облучений в неделю. При недельной продолжительности курса в зависимости от объема облучения подводятся очаговые дозы в диапазоне 2500—3000 рад, при двухнедельном курсе 3750-4500 рад.