Легионеллёзы до 1976 года

Легионеллёз

(«болезнь легионеров»;  др. названия — питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция, лихорадка форта Брэгг) —сапронозное острое инфекционное заболевание, обусловленное различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella.

     Заболевание протекает, как правило, с выраженной лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, органов пищеварения, возможно развитие синдрома полиорганной недостаточности.

 

     Название заболевания связано со вспышкой 1976 года в Филадельфии тяжёлого респираторного заболевания, протекавшего по типу пневмонии. В июле 1976 года более 4000 участников съезда Американского легиона собралось в Филадельфии (штат Пенсильвания, США). Это был 49 ежегодный съезд организации. После того, как съезд благополучно завершился, участники вместе со своими семьями разъехались по домам. Через три дня после окончания мероприятия, а именно 27 июля 1976 года, один из участников скоропостижно скончался от заболевания, протекавшего подобно пневмонии. Ещё через три дня один из пенсильванских терапевтов обратил внимание на то, что трое больных пневмонией, которых он лечил, тоже посещали съезд Американского легиона. В тот же день медицинская сестра одной из окрестных больниц обнаружила похожее заболевания ещё у трёх участников съезда. Однако официальные органы власти штата объединили все случаи, связав заболевание со съездом, только 2 августа 1976 года. К этому моменту 18 легионеров уже умерли. Всего же во время этой вспышки заболел 221 человек, из них 34 скончалось.

     Анализ предыдущих случаев заболевания пневмониями неясной этиологии после выделения возбудителя рода Legionella доказал, что массовая заболеваемость на съезде Американского легиона — не первый случай пневмонии, вызванной бактериями рода Legionella. Несмотря на этот факт, болезнь получила название «болезни легионеров», и лишь впоследствии была предложена классификация легионеллёзов. Впервые грамотрицательная палочка, отнесённая к роду Legionella была выделена Дж. Мак-Дейдом и С. Шепардом в 1977 году, через полгода после описанной вспышки.Бактерия была высеяна с фрагмента лёгкого погибшего от легионеллёза человека. Вспышку заболевания, по мнению учёных, спровоцировали колонии легионелл, размножавшиеся в жидкости вентиляционной системы, установленной в гостинице, где остановились участники съезда.

Легионеллёзы до 1976 года

Как уже говорилось выше, до 1976 года отмечались случаи пневмонии  неясной этиологии. После того, как  был открыт возбудитель легионеллёза, начали организовываться исследования, направленные на уточнение этиологии давних вспышек. В результате проведённых анализов, удалось установить, что L. pneumophila являлась возбудителем вспышек в1957, 1959, 1965 и 1974 годах. Достаточно хорошо изучена вспышка 1965 года, имевшая место в одной из больниц Вашингтона. При изучении этой вспышки активно обсуждались механизмы распространения инфекции, был поставлен вопрос о воздушно-капельном механизме как о возможном механизме передачи инфекции. Эпидемиологический анализ, проводившийся во время вспышки, связал последнюю с открытыми окнами и строительной площадкой неподалёку от больницы.

Широко известен случай, произошедший в 1968 году в поликлинике города Понтиак (штат Мичиган). При этой вспышке развилось заболевание, которое кардинально отличается от «болезни легионеров», описанной в 1976 году в Филадельфии, несмотря на то, что вызвано тем же самым микроорганизмом. Это заболевание получила название понтиакской лихорадки. Название возникло ещё до точного определения этиологии инфекции, закрепилось за нозологической формой и встречается до сих пор как наименование одной из форм легионеллёза. Несмотря на то, что симптомы поражения дыхательной системы отмечались и в Филадельфии, и в Понтиаке, не было зафиксировано ни единого случая развития пневмонии во время понтиакской вспышки. Летальных исходов от понтиакской лихорадки не отмечалось.

В 1968 году во время вспышки  понтиакской лихорадки учёные вплотную подошли к выделению микроорганизма, вызывающего заболевание. Были использованы микробиологические способы диагностики, были высеяны колонии неизвестных микроорганизмов, были проведены опыты на морских свинках, доказавшие связь между высеянной культурой и развивающихся у морских свинок воспалительных процессов в различных отделах респираторного тракта. Однако дальнейшие исследования дали отрицательные результаты. Сыворотка больных в Понтиаке изучалась методом непрямой иммунофлюоресценции на наличие антител к микроорганизмам, выращенным из полученных культур. Достаточного уровня антител по до сих пор неизвестным причинам выявлено не было, и исследования были свёрнуты. Необходимо отметить, что первое описание заболевания, похожего на понтиакскую лихорадку, относится к 1949 году.

Классификация

    Классификация легионеллёзов на сегодняшний день ещё не устоялась. Однако традиционно все легионеллёзы подразделяют на болезнь легионеров и понтиакскую лихорадку.

     Помимо этих форм легионеллёзов, часть исследователей выделяют лихорадку форта Брэгг и некоторые другие формы (например, так называемую внутрибольничную болезнь легионеров).

    Болезнь легионеров протекает в виде тяжёлой пневмонии, течение её может быть злокачественным. Понтиакская лихорадка протекает с явлениями интоксикации, гипертермии, но без признаков пневмонии, поражение респираторного тракта похоже на такое поражение при гриппе. Для лихорадки форта Брэгг характерно повышение температуры и развитие экзантемы.

Наряду с клинической  классификацией легионеллёзов, изложенной выше, существует и бактериологическая классификация, заключающаяся в серотипировании возбудителя. В настоящее время классификация по серогруппам в клинике не используется. Это связано с рядом технических трудностей, имеющих место в виду неоднородности и сложности антигенного состава легионелл.

В эпидемиологическом и, отчасти, клиническом аспекте имеет значение классификация, подразделяющая все  легионеллёзы на внутрибольничные и внебольничные формы, формы, связанные с миграциями (миграционные или «легионеллёз путешественников»), а также легионеллёзы неясной формы.

Этиология

Клетки L. pneumophila размножаются в культивируемых фибробластах лёгкого человека

Легионеллёз — инфекционная патология, индуцированная внедрением в организм микроорганизмов рода Legionella. По современным данным, около 90 % легионеллёзов связано с видом L.pneumophila. Среди других видов легионелл чаще всего заболевание вызывают виды L. micdadei, L.longbeuchae, L.dumoffii и L.bozemanii. Легионеллёзы, вызванные последними бактериями, развиваются, как правило, на фоне иммунодефицитных состояний. Всего для человека патогенны 17 из 41 видов легионелл.

Legionella pneumophila на электросканограмме.

Морфологически легионеллы представляют собой грамотрицательные аэробные палочки, способные длительно сохраняться в окружающей среде. Часто легионеллы имеют заостренные концы. Капсул они не образуют. Иногда палочки могут окрашиваться грамположительно, однако клеточная стенка легионелл имеет типичное грамотрицательное строение. Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатин, не восстанавливают нитраты и мочевину. Из углеводов легионеллы гидролизуют только крахмал.

Legionella pneumophila на электросканограмме.

Отмечается хороший рост легионелл в аэробных условиях на средах, обогащенных адсорбентами для поглощения метаболитов. Оптимальная температура для роста бактерий — 35 °C,^[17] оптимальная кислотность — 6,9. Через 3-5 суток на твердых средах бактерии образуют серые стекловидные колонии с ровными краями. В жидких средах легионеллы растут, обычно, плохо. Также описано выращивание легионелл на куриных эмбрионах.

Патогенность легионелл связана с образованием двух токсинов (цитотоксина и токсина, летального для лабораторных мышей), а также с образованием ряда других белков, липополисахарида и некоторых ферментов, обеспечивающих проникновение возбудителя и его распространение (протеинкиназы, фосфолипазы C и легиолизина).

Возбудитель устойчив во внешней  среде: в жидкой среде при температуре 25 °С может сохраняться 112 дней, при 4 °С - 150 сут. Под действием 1% раствора формалина, 70° этилового спирта, 0,002% раствора фенола погибает за 1 мин, в 3% растворе хлорамина - в течение 10 мин.

Эпидемиология

Источник инфекции

Легионеллы часто колонизируют жидкость, содержащуюся в централизованных кондиционерах.

Легионеллёз — это сапронозная инфекция, то есть главным местом обитания легионелл являются абиотические объекты окружающей среды. Резервуар возбудителя — это вода и почва, в природе легионеллы обнаруживаются в пресных водоёмах как симбионты сине-зелёных водорослей или паразиты некоторых организмов. Оптимальная для размножения легионелл температура внешней среды — это 40-60 °C.

Следует отметить, что наряду с естественной нишей, где обитают  легионеллы, существует и искусственная — созданная человеком — ниша, а именно водные системы, где циркулирует вода оптимальной температуры. В таких системах создаются условия для образования в воздухе мелкодисперсного бактериального аэрозоля. Таким образом, легионеллёз является и техногенной инфекцией. Легионелла высеивается из жидкостей кондиционеров, промышленных и бытовых систем охлаждения, бойлерных и душевых установок, оборудования для респираторной терапии. Известно также, что легионелла часто колонизирует резиновые поверхности (например, шланги водопроводного, медицинского и промышленного оборудования). Легионелл также обнаруживают в тёплых водах, сбрасываемых электростанциями. Случаев заражения человека легионеллёзом от млекопитающих, членистоногих или птиц не описано.

В случаях массовых вспышек  заболевала только незначительная часть  людей, регулярно находившихся в  помещениях, где находилась среда, в  которой размножались легионеллы (например, централизованные кондиционеры). Эпидемической опасности данная инфекция практически не представляет, и кроме обычной санитарной обработки подозрительного оборудования, никаких санитарно-эпидемических мер не предполагает.

Пути передачи

Механизм передачи - аэрозольный, заражение происходит чаще всего при вдыхании водного аэрозоля. Большинство вспышек связано с водными системами охлаждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий бактерии. Возможен и воздушно-пылевой (почвенный) путь заражения при строительных и земляных работах. Накопившийся в почве, кондиционерах и головках душевых установок возбудитель вдыхается в виде водного или пылевого аэрозоля. В условиях лечебно-профилактических учреждений возможен артифициальный способ заражения, связанный с лечебными процедурами: вихревыми ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и др.

Существуют также данные о возможности  инфицирования при употреблении заражённой воды внутрь, однако это  встречается, как правило, в условиях стационара на фоне иммунодефицита и общего ослабления резистентности организма.

Распространённость

Легионеллёз относится к инфекционным заболеваниям, распространённым повсеместно. На распространённость инфекции влияют природно-климатические условия, а также антропогенный фактор. Это связано с тем, что легионеллёз, как говорилось выше, может являться техногенной инфекцией. На сегодняшний день большее количество случаев легионеллёза обнаруживается в США и странах Европы. По-видимому, это связано с лучшей развитостью диагностики (большое значение это имеет, в частности, в случае понтиакской лихорадки), а также с возможностью проведения ретроспективных исследований.

Общий уровень заболеваемости легионеллёзом во всем мире невелик, однако ежегодно в разных странах отмечаются спорадические вспышки и десятки эпидемических вспышек.

Наблюдениями доказано, что частота заболеваемости легионеллёзом у путешественников несколько выше, чем у людей, не меняющих своего местонахождения. Это связывают со сменой климатических условий (и, следовательно, изменением резистентности организма), а также с использованием различных технических транспортных средств, которые могут служить средой для размножения возбудителя. Например, в США среди всех заболевших легионеллёзом в 2005—2006 годах 23-25 % пришлось на долю путешественников.Многочисленные эпидемические вспышки в гостиницах послужили поводом для создания единой международной системы эпидемиологического надзора за случаями легионеллёза, связанного с поездками.

За период с 2002 по 2006 год  в Италии, Испании и Франции наблюдался 641 случай легионеллёза среди путешественников.Как правило, это были групповые заболевания. Был проведён анализ того, где останавливались путешественники: оказалось, что в 83 % всех случаев заражения они останавливались в отелях, в 10 % в кемпингах, а в 7 % случаев находились на пассажирских судах. Необходимо подчеркнуть, что эта пропорция характерна для каждой из трех стран. По всей видимости, кондиционеры, устанавливаемые в автомобилях, не так опасны с точки зрения распространения легионеллёзной инфекции.

Наблюдаемый рост заболеваемости легионеллёзом в странах Европы, по-видимому, не связан с истинным увеличением заболеваемости, а вызван улучшением качества диагностики пневмоний и других инфекционных поражений дыхательного тракта.

В России в 2003 и в 2004 годах зафиксировано 18 случаев легионеллёза. В 2005 году всего описано 26 случаев легионеллёза в России, из них 4 — у детей от 6 до 14 лет. В 2004 году по 7 случаев легионеллёза отмечалось в Воронежской области и Санкт-Петербурге. В 2005 году из всех зарегистрированных случаев заболевания 3 отмечалось в Воронежской области, 12 случаев — в Санкт-Петербурге, по 2 в Ставропольском крае и Волгоградской области, 7 случаев в Мордовии. Вспышка легионеллезной пневмонии была зафиксирована на Среднем Урале в июле 2007 года в Верхней Пышме. Инфекция попала в квартиры через систему горячего водоснабжения из-за нарушения требований по промывке труб и сливу воды. В больницах оказались более 160 горожан, 5 человек скончались.Также вспышка легионеллезной пневмонии была зафиксирована в период с 22 ноября 2011 года по 22 мая 2012 года среди туристов, отдыхавших в отеле Calp в Испании, было зарегистрировано 23 случая легионеллёза, 4 из которых закончились летальным исходом