Лечения больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области

Современные принципы лечения больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области 
Методы лечения онкологических заболеваний принято разделять на хирургические и терапевтические (консервативные). Хирургическим методом лечат все доброкачественные и некоторые злокачественные опухоли, хирургическое удаление которых дает надежду на выздоровление.

Консервативным методом лечат  такие онкологические заболевания, при которых добиться выздоровления удается применением лучевых или(и) лекарственных воздействий .

Для каждого метода лечения существуют свои показания. Выбор метода лечения опухолей основывается на биологических критериях заболевания. Эти критерии делятся на местные, характеризующие саму опухоль и опухолевый процесс, и общие, определяющие состояние организма в целом, его способность сопротивляться болезни.

К местным критериям заболевания относятся:

1) локализация опухоли  и анатомо-физиологические нарушения  в пораженном органе,

2) степень распространения  опухоли, т. е. глубина поражения  органа, наличие регионарных и  отдаленных метастазов,

3) анатомический тип  роста опухоли,

4) гистологическое строение  опухоли и степень ее анаплазии.

К общим биологическим критериям относят:

1) состояние общего  иммунитета,

2) состояние противоопухолевого  иммунитета,

3) особенности гормонального  профиля больного,

4) состояние обменных  процессов в организме.

Существует еще один, третий, критерий, характеризующий не заболевание, а больного в целом, его способность перенести то или иное, в большинстве случаев нелегкое, а иногда я рискованное лечение (операцию, облучение или химиотерапию). Этот критерий патофизиологический, его составляют 3 момента:

1) возраст больного,

2) сопутствующие заболевания,

3) функциональное состояние  жизненно важных органов.

Первый и третий критерии (местные признаки заболевания и общий патофизиологический фон в организме) широко используются в практической работе врача для выбора конкретного метода лечения и определения прогноза. Второй критерий (общие проявления злокачественной опухоли) практически пока еще используется мало в связи с недостаточной изученностью.

Самым важным условием излечения подавляющего большинства опухолей является ранняя стадия процесса. При появлении множественных метастазов мало шансов на успех.

Лечение онкологических больных может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальным называется такое лечение, после проведения которого не остается определяемых клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими и морфологическими методами очагов опухоли.

Паллиативным называют лечение, после проведения которого остаются неликвидированными очаги опухоли.

Симптоматическим считается такое лечение, при проведении которого не делается попытки повлиять на опухолевый процесс, а все лечебные мероприятия направлены на устранение тягостных, наиболее неприятных симптомов заболевания или угрожающих жизни осложнений.

Понятие «радикальное лечение» опухоли бывает клиническим и биологическим. Если с клинической точки зрения радикальность лечения можно оценить сразу после окончания лечения (например, сразу после хирургической операции), то с биологической точки зрения она оценивается только спустя некоторое время после лечения.  Радикальная операция с клинической точки зрения может оказаться радикальной и в биологическом смысле спустя 5 лет после вмешательства, когда будет ясно, что во время операции не было оставлено микроскопических очагов (или участков) опухоли. Но пятилетний срок, считающийся критерием выздоровления, весьма условный.

При хирургическом лечении опухолей иногда применяют специальные методы:

   -электрохирургию,

   -криохирургию 

   -лазер.

Они используются при определенных показаниях, в основном при наружно расположенных опухолях.

Электрохирургические операции бывают двух типов:

  -электроэксцизия -  электроножом производят иссечение    патологического     образования.

  -электрокоагуляция  – сжигание патологического     образования.

Криохирургия — это метод глубокого замораживания тканей опухоли, приводящего к ее некрозу и рассасыванию.

С помощью  лазера  получают  концентрированные   пучки  света,  энергию которых можно регулировать, что позволяет точно рассчитывать глубину коагуляции ткани при облучении кожных опухолей.

Комбинированное лечение

При комбинированном лечении по заранее намеченному плану у одного больного используют несколько принципиально разных методов воздействия. Существуют  разные типы комбинированного лечения.

 например:

1)телегамма-терапия и хирургическое вмешательство,

2)операция с последующей  химиотерапией, 

3)облучение на фоне  лекарственного лечения.

 

                 Сочетанное лечение

это одновременное применение принципиально однородных методов с различным механизмом действия или разными техническими приемами. Например, при раке слизистой оболочки полости рта  сочетанное лучевое лечение представляет собой наружное дистанционное гамма- облучение в сочетании с внутритканевой гамма-терапией. При сочетанном лекарственном лечении применяют противоопухолевые химиопрепараты с разным механизмом действия.

Комплексное лечение

 это   способ  лечения, при котором у одного  больного применяют все три  существующих метода: хирургический, лучевой и лекарственный 

Чаще всего комбинированное и комплексное лечение применяют при опухолях кожи, слизистой оболочки полости рта, губы, верхней челюсти.

Лучевое и лекарственное воздействие может применяться до операции или после нее. Целью его является снижение биологической активности опухолевых клеток или подавление тех элементов опухоли, которые недоступны удалению.

      Хирургическое  лечение Принципом радикального хирургического лечения злокачественных опухолей является резекция органа в пределах здоровых тканей, т. е. принцип онкологической абластики.

      Хирургическое  лечение Принципом радикального хирургического лечения злокачественных опухолей является резекция органа в пределах здоровых тканей, т. е. принцип онкологической абластики.

3)Фасциально-футлярное  иссечение клетчатки шеи выполняется  при наличии одиночных или  нескольких подвижных метастатических  узлов, при этом иссекается вся  клетчатка шеи вдоль сосудисто-нервного  пучка вместе с лимфатическими  узлами подчелюстной и подъязычной  слюнной железы.

4)Операция Крайла, при которой иссекается вся клетчатка шеи, вместе с лимфатическими узлами грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной вены, добавочным нервом, почелюстной слюнной железой.

Таким образом, каждая операция по поводу злокачественной опухоли должна сопровождаться удалением регионарных лимфатических барьеров, определенных для каждого органа. Как бы ни была мала первичная опухоль, удаление регионарных лимфатических барьеров обязательно, потому что независимо от стадии заболевания нельзя исключить возможность лимфогенного метастазирования.

Противопоказания к лучевой терапии:

1) общее тяжелое состояние  больного с выраженными явлениями  интоксикации;

2) обширное поражение  опухолью, распад, сопровождающийся  кровотечением или выраженным  кровохарканьем, раковый плеврит, прорастание  опухоли в крупные сосуды или  полые органы, наличие множественных  метастазов;

3) активный туберкулез  легких, сердечно-легочная недостаточность  III степени, инфаркт миокарда, острая и хроническая коронарная недостаточность, декомпенсированный диабет, острый и хронический нефрозонефрит;

4) острые и хронические  лучевые повреждения (телеангиэктазии, атрофия, трофические язвы и индуративный отек);

5) выраженная анемия, лейкопения и тромбоцитопения .

           Лекарственный метод

 В настоящее время  лекарственная терапия злокачественных  опухолей достигла значительных  успехов и является самостоятельным  методом лечения больных с  распространенным опухолевым   процессом.

Оно включает применение противоопухолевых препаратов и гормональных средств. Используемые в настоящее время противоопухолевые препараты обладают цитостатическим (задержка митоза) или цитотоксическим (разрушение клетки) действием на популяцию опухолевых клеток.

При назначении лекарственной терапии онкологическим больным должны быть четко определены показания. Каждый противоопухолевый препарат обладает выраженной специфичностью для определенных гистологических вариантов злокачественных опухолей.

Применение его при опухолях, к нему не чувствительных, наносит вред больному, так как противоопухолевые препараты оказывают повреждающее действие на кроветворную, пищеварительную и другие жизненно важные системы организма, а иногда приводят к необратимым изменениям в них, снижая иммунологическую сопротивляемость организма, в том числе и сопротивляемость его росту опухоли.

Для правильного выбора адекватного противоопухолевого препарата необходимо точно знать гистологическое строение опухоли, так как даже на опухоли различного гистогенеза, расположенные в одном и том же органе и проявляющиеся сходной клинической симптоматикой, один и тот же препарат оказывает совершенно различное действие.

Лекарственная терапия злокачественных опухолей может быть использована не только как самостоятельный метод лечения, но и в комбинации с другими методами (хирургическим и лучевым). После хирургического удаления опухоли, чувствительной к какому-либо противоопухолевому препарату, целесообразно провести курс профилактической химиотерапии, не дожидаясь появления метастазов. Реже лекарственная терапия может быть также использована в предоперационном периоде при нерезектабельной опухоли, а в последующем в случае ее уменьшения может возникнуть возможность ее радикального удаления.

Криогенное лечение

Среди существующих способов криовоздействия наиболее часто используется контактный метод, который обеспечивает охлаждение опухоли с помощью наконечника криоинструмента прикладываемого к поверхности. Время замораживания в одном цикле криовоздействия составляет от 2 до 10 минут. Установлены преимущества криогенного метода лечения в сравнении с хирургическим и лучевым, так как криогенное лечение вызывает минимальную общую реакцию организма это позволяет проводить такой вид лечения амбулаторно, в одно посещение.

Криогенное лечение  применяется

при злокачественных опухолях кожи,

опухолях губ,

опухолях слизистой оболочки полости рта.

При раке кожных покровов 10 и более лет здоровы пациенты с опухолью Т1,Т2 В 97%  случаев, а при Т3- 68% случаев.

Показания к криогенному лечению:

Рецидивы злокачественных опухолей после лучевого, хирургического и комбинированного лечения.

При множественных опухолевых поражениях.

При опухолях устойчивых к лучевому воздействию

При опухолях расположенных на хрящах.

При опухолях развившихся на рубцах или коже ранее подвергнутой рентгеновскому облучению.

У больных пожилого возраста или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

С палиативной целью при обширных кровоточащих опухолях.

Противопоказания к радикальному криогенному лечению:

Обширные злокачественные опухоли, прорастающие в большие массивы подлежащих тканей

Опухоли прорастающие в губчатый слой кости лицевого скелета и черепа.

Опухоли расположенные вблизи сосудисто-нервного пучка шеи.