Кровотечение. Классификация. Кровопотеря и ее определение. Гемостаз

Извлечение тампона обычно очень болезненно. Его нужно производить  крайне осторожно, после предварительного введения 1 мл 1 % раствора морфина и  орошения тампона стерильным вазелиновым  маслом или 3 % раствором перекиси водорода.

Кровотечение может быть остановлено путем закручивания сосуда. Сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, при этом концы сосуда раздавливаются и скручивается его внутренняя оболочка, которая закрывает просвет сосуда и облегчает образование тромба. Такой способ остановки кровотечения возможен только при повреждении небольших сосудов. При кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах, когда после захватывания сосуда кровоостанавливающим зажимом наложить лигатуру невозможно, приходится зажим, наложенный на сосуд, оставлять в ране. Такой метод остановки кровотечения применяется крайне редко, его следует считать вынужденным. Он ненадежен, так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться.

Термические методы остановки кровотечения

Эти методы основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов, а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови.

Для охлаждения тканей в  области кровоточащего сосуда обычно используют холодную воду, снег или  лед. Ими наполняют резиновый  пузырь и прикладывают его к пораженной области. Охлаждение тканей вызывает спазм  сосудов и ускоряет образование  тромба.

Кровотечение из паренхиматозных  органов или капилляров иногда можно  прекратить орошением раны горячим  изотоническим раствором.

Раньше для остановки  кровотечения сосуд прижигали раскаленным  металлом. В настоящее время, особенно во время больших операций, для  остановки кровотечения используют хирургическую диатермию (электронож). В месте соприкосновения наконечника  электроножа с тканями развивается  высокая температура, при которой  ткани и поврежденные сосуды коагулируются. Такая методика позволяет остановить кровотечение из небольших и среднего калибра сосудов. Положительными моментами  ее являются быстрота выполнения (ускорение  операции), стерильность и отсутствие инородного тела (лигатура) в ране. Однако при неумелом пользовании электроножом получается чрезмерно большая зона некроза тканей, что затрудняет последующее  заживление раны. Применять электрокоагуляцию  при операциях на грудной полости  у больных, находящихся под наркозом эфирно-кислородной смесью, циклопропаном, нельзя вследствие опасности взрыва.

Эффективным методом остановки  кровотечения, в том числе и  из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, обладающая рядом преимуществ перед электрокоагуляцией:

1) отсутствие механического  контакта, а следовательно, и «прилипания» коагулируемых тканей к электроду;

2)строгая дозировка и  равномерное распределение энергии  в пределах светового пятна,  в то время как площадь соприкосновения  электрода с тканями предсказать  невозможно;

3) постоянный визуальный  контроль, так как кровоточащий  участок никогда не перекрывается  электродом;

4) по тканям не пропускается  электрический ток, в связи с чем зона некробиотических изменений ограничена областью термического воздействия.

Большая перспектива открывается  перед методом остановки кровотечения с применением плазменного скальпеля.

Все более широкое применение для остановки кровотечения находят  методы криохирургии.

Химические методы остановки кровотечения

Эти методы включают применение сосудосуживающих средств и препаратов, повышающих свертываемость крови. Остановка  кровотечения путем местного использования  различных химических средств в связи с недостаточной эффективностью производится редко.

Сосудосуживающие препараты  применяют при кровотечениях  из слизистых оболочек: например, смазывают  их раствором адреналина (1:1000). При  легочных, желудочных и маточных кровотечениях  пользуются препаратом спорыньи.

Из средств, повышающих свертываемость крови, широкое применение получил  хлорид кальция, который вводят внутривенно  по 10 мл 10 % раствора. Кровоостанавливающий эффект оказывает внутривенное введение 5 % раствора хлорида натрия и 40 % раствора глюкозы.

При кровотечениях, связанных  с повышением фибринолитической активности крови, эффективно внутривенное введение аминокапроновой кислоты, которая является ингибитором фибринолиза.

Биологические методы остановки кровотечения

В последние годы эти методы получают все большее развитие. Все  биологические методы остановки  кровотечения можно разделить на следующие группы:

1) тампонада кровоточащей  раны собственными тканями больного (сальник, мышца, жировая клетчатка,  фасция);

2) переливание небольших  доз крови, свежей плазмы, сыворотки,  тром-боцитной массы, фибриногена и др., введение протромбинового комплекса —-концентрата свертывающих факторов II—VII—IX—X, антигемофильного глобулина А;

3) введение витаминов;

4) внутримышечное введение  сыворотки человека или животных;

5) местное применение  производных крови (тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка, биологический антисептический тампон и др.).

Капиллярное (паренхиматозное) кровотечение может быть остановлено  введением в рану тканей, богатых  тромбокиназой. Свободным участком сальника, мышцы и др. заполняют  кровоточащую рану или покрывают  кровоточащую поверхность и фиксируют  его швами. Применяют также пересадку  этих тканей на ножке. Такая методика широко применяется при кровотечениях  из печени, почек, селезенки, мозга и  других органов.

Хороший гемостатический эффект оказывает переливание небольших доз (100—200 мл) консервированной крови. Еще лучшим кровоостанавливающим свойством обладает свежецитратная кровь. При отсутствии крови необходимой группы можно использовать плазму или сыворотку, которую также вводят внутривенно.

При остром фибринолизе, развившемся после хирургических операций, массивных кровотечениях, в основе которых лежат повышение фибринолитической активности крови и выраженная гипо- и даже афибриногенемия, эффективно внутривенное введение фибриногена.

Фибриноген получают из плазмы крови человека. Он является одним  из белковых компонентов свертывающей системы крови. В крови под  действием тромбина фибриноген превращается в сгусток нерастворимый фибрин. Фибриноген представляет собой порошок  белого цвета, быстро растворяющийся в  изотоническом растворе. Выпускается  в виде стерильного порошка во флаконах вместимостью 250 или 500 мл, содержащих соответственно 1 г или 2 г фибриногена. Раствор готовят перед употреблением, вводят медленно.

Для улучшения свертывания  крови назначают витамин К (викасол) и аскорбиновую кислоту. Внутримышечное введение сыворотки крови животных (например, лошадиной) или человека также дает гемостатический эффект, повышая способность крови к свертыванию. Следует учитывать, что эффект выражен только при введении свежей сыворотки (12—15 дней после заготовки).

Предложено много препаратов, приготовленных из крови и плазмы, обладающих способностью останавливать  кровотечение при местном применении (тромбин, гемостатическая губка, биологический антисептический тампон, фибринная пленка и др.).

Тромбин применяется только местно. Сухой тромбин представляет собой белый порошок, хорошо растворимый в изотоническом растворе. Растворенный тромбин активно свертывает кровь. При введении его в кровеносный сосуд неизбежно наступает не только местный тромбоз, но и тромбоз всех главных сосудистых магистралей. Исходя из этого введение тромбина в сосудистое русло недопустимо. Тампон, смоченный раствором тромбина, вводят в рану, а через 5—10 мин его можно удалить. Если кровотечение не останавливается, тампон, смоченный раствором тромбина, вводят повторно и оставляют его на более длительный срок. При кровотечении из полых органов (мочевой пузырь, желудок) возможно введение раствора тромбина в их полость.

Более надежный гемостатический эффект достигается при сочетанном применении тромбина и рассасывающихся препаратов для местного гемостаза (желатиновая губка, фибринная вата, рассасывающаяся марля и др.). Обычно эти препараты пропитывают раствором тромбина и прикладывают к кровоточащему участку.

Достаточное количество тромбина, тромбопластина и фибрина содержит гемостатическая губка, которую получают из донорской крови. Заготавливают ее в стерильных условиях. Расфасовывают в целлофановые пакеты и применяют местно в виде порошка или различной величины кусочков, которые плотно придавливают к кровоточащему участку тампоном на 10—15 мин. Оставленная в тканях губка рассасывается и поэтому может быть использована для остановки кровотечения из полостей методом пломбирования. В гнойной хирургии используется гемостатическая губка, насыщенная антибиотиками. Хороший гемостатический эффект при кровотечении из гнойных ран достигается также применением биологического антисептического тампона (БАТ). Помимо плазмы крови, тампон содержит антисептики, а также желатин и другие медикаментозные средства, благодаря которым препарат обладает эластичностью и упругостью. Тампону можно придать любую форму.

Наряду с методами остановки  кровотечения обязательно принимают  меры по борьбе с острой анемией. Успех  этой борьбы в большой степени  объясняется широким применением  переливания крови и кровезаменителей.

После длительно продолжающихся небольших кровотечений (при геморрое, язве желудка и других заболеваниях) может развиться хроническое  малокровие, которое нарушает жизнедеятельность  организма. Борьба с хронической  анемией в этих случаях сводится к восполнению крови и активизации  кроветворения путем улучшения  питания, введения препаратов железа и  ряда других лечебных мероприятий.

Система гемостаза - совокупность функционально-морфологических и  биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целости кровеносных  сосудов.

В целостном организме  при отсутствии патологических воздействий  жидкое состояние крови является следствием равновесия факторов, обусловливающих  процессы свертывания и препятствующих их развитию. Нарушение подобного  баланса может быть вызвано очень  многими факторами, однако вне зависимости  от этиологических причин тромбообразование в организме происходит по единым законам с включением в процесс определенных клеточных элементов, энзимов и субстратов.

В свертывании крови различают  два звена:

1.         клеточный (сосудисто-тромбоцитарный) и

2.         плазменный (коагуляционный) гемостаз.

Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток (т.е. взаимодействие клеток с чужеродной поверхностью, в том числе и с клетками иного вида), агрегацию (склеивание одноименных клеток крови между  собой), а также высвобождение  из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз.

Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз).

Важно отметить, что деление  гемостатических реакций на клеточные и плазменные является условным, однако оно справедливо в системе in vitro и существенно облегчает выбор адекватных методик и интерпретацию результатов лабораторной диагностики патологии гемостаза. В организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно.

 

Физиология системы гемостаза

Очень важную роль в осуществлении  реакций гемостаза играет сосудистая стенка. Эндотелиальные клетки сосудов  способны синтезировать и/или экспрессировать на своей поверхности различные биологически активные вещества, модулирующие тромбообразование. К ним относятся:

1.         фактор Виллебранда,

2.         эндотелиальный фактор релаксации (оксид азота),

3.         простациклин,

4.         тромбомодулин,

5.         эндотелии,

6.         активатор плазминогена тканевого типа,

7.         ингибитор активатора плазминогена тканевого типа,

8.         тканевый фактор (тромбопластин),

9.         ингибитор пути тканевого фактора и другие.

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1.    Ураков А.Л., Набоков В.А. «Способы остановки кровотечений» //Вестник хирургии им. Грекова. 1988г., т.140., №5.

2.    Васадзе Г.Ш., Гагуа А.М. «Об эффективности различных методов и средств остановки кровотечений». //Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1971г., №4.

3.    Стручков В.И., Струков Ю.В. «Общая хирургия». Москва «Медицина», 1988г.

4.    Гостищев В.К. «Общая хирургия». Москва «Медицина», 1993г.