Клинические аспекты ХОБЛ
и бронхиальной астмы в свете
международных стандартов диагностики
и лечения
Н.М.Нуркина,
АГИУВ
Хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)
- ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, незаметно разрушающим легкие.
- По данным ВОЗ, из-за ХОБЛ ежегодно умирает более 2,75 млн человек.
- В настоящее время в мире это 4 причина смерти вместе с ВИЧ/СПИДом.
- Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что хроническое заболевание легких в три раза более распространено, чем считалось ранее.
Глобальная стратегия
по ХОБЛ (GOLD, 2004)
- Поздняя диагностика и неадекватное лечение ХОБЛ являются основными причинами смертности от этого заболевания
GOLD
- GOLD – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США.
- GOLD – Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease
- Первый консенсус по ХОБЛ – 2003 г.
- Последний – 2004 г. – можно найти на сайте в Интернете:
www.goldcopd.com
Хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ) (GOLD, 2004)
- Характеризуется частично обратимым снижением проходимости дыхательных путей, который носит прогрессирующий характер и связан с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым.
- К ХОБЛ относятся хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких
Ключевые показатели для
диагноза ХОБЛ (GOLD, 2004)
- хронический кашель
- хроническое выделение мокроты
- острые бронхиты: многократно повторяются
- одышка: прогрессирующая (ухудшается со временем); постоянная (проявляется ежедневно), ухудшение при физической нагрузке, усиливается во время инфекций дыхательных путей
- анамнез, указывающий на факторы риска: табакокурение (включая популярные местные табачные изделия), запыленность и химикаты на рабочем месте, дым от приготовления пищи и отопления жилых помещений
Диагностика ХОБЛ (GOLD, 2004)
СИМПТОМЫ
Кашель
Мокрота
Одышка
ПОДВЕРЖЕННОСТЬ
ФАКТОРАМ РИСКА
Курение
Профессия
Загрязнение среды
СПИРОМЕТРИЯ
Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией
- При проведении спирометрии выделяют следующие показатели:
- Жизненная Емкость Легких
(ЖЕЛ) - (FVC)
- Объем Форсированного Выдоха за одну секунду (ОФВ1) -
(FEV1)
- Подсчитывается отношение ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/FVC). Результаты спирометрии выражаются в процентах от должных значений, рассчитываемых по специальным таблицам в зависимости от пола, возраста, роста
Классификация ХОБЛ
по тяжести (GOLD, 2004):
- Стадия 0: хронический кашель и выделение мокроты, показатели спирометрии в норме
- Стадия I: Легкая ХОБЛ – невыраженная бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ<70%, но ОФВ180% от должных значений), обычно есть кашель и мокрота. Больной может не отдавать себе отчет, что функции легких не соответствуют норме
- Стадия II : ХОБЛ средней тяжести –прогрессирование бронхообструкции (50%<ОФВ1<80% от должных значений), обычно прогрессирование симптомов, одышка при физической нагрузке
Классификация ХОБЛ
по тяжести (GOLD, 2004):
- Стадия III: Тяжелая ХОБЛ (30%<ОФВ1<50% от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, ухудшающие качество жизни больного при физической нагрузке
- Стадия IV : Очень тяжелая ХОБЛ –тяжелая бронхообструкция (ОФВ1<30% от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть эта стадия даже при ОФВ130% , но при наличии этих осложнений. На этой стадии качество жизни резко ухудшено, а обострения могут быть угрожающими для жизни.
Цели лечения больных
ХОБЛ (GOLD, 2004) :
- Предотвратить прогрессирование заболевания
- Облегчить симптомы заболевания
- Повысить устойчивость к физическим нагрузкам
- Улучшить общее состояние больного
- Предотвратить и лечить осложнения
- Предотвратить и лечить обострения
- Уменьшить смертность
- Предотвратить или минимизировать побочное действие лечения
Четыре компонента ведения
ХОБЛ (GOLD, 2004)
- Оценка и мониторинг заболевания
- Уменьшение факторов риска
- Лечение стабильной ХОБЛ
(вне обострений)
- Обучение пациента
- Медикаментозное лечение
- Немедикаментозное лечение
- Ведение обострений ХОБЛ
Лечение ХОБЛ (GOLD, 2004)
Медикаментозное лечения:
- Нет ни одного вида лечения ХОБЛ, которое смогло бы изменить долгосрочное снижение функции легких (Док-ва А)
- Фармакотерапия ХОБЛ применяется для уменьшения признаков и/или осложнений
- Основные группы препаратов для лечения ХОБЛ
- Бронходилататоры
- Кортикостероиды
Бронходилататоры
- Назначаются «по мере надобности» или регулярно для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов
- Основные бронходилататоры:
- 2 – агонисты
- Холинолитики
- Метилксантины
- Их комбинации
Кортикостероиды при ХОБЛ
- Регулярное лечение ингаляционными КС используется только у пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных КС или
- ОФВ1<50% от должных значений и повторные обострения (например 3 раза за последние 3 года)
- Длительное лечение ингаляционными КС может облегчить симптомы, но не уменьшает прогрессирование заболевания
- Длительное лечение оральными КС не рекомендуется
Другие препараты при
ХОБЛ:
- Антибиотики: только при лечении инфекционных осложнений и других бактериальных инфекций
- Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы): пациенты с вязкой мокротой могут использовать, но общий клинический эффект незначительный. Не рекомендуется для длительного использования
- Противокашлевые: регулярное использование противопоказано при стабильной ХОБЛ
- Стимуляторы дыхания: не рекомендуются для регулярного применения
Лечение в соответствии
с тяжестью течения ХОБЛ (GOLD, 2004)
+ длительную О2
при хронической
дыхательной недостаточности.
Рассмотреть возможное хирургическое лечение.
Добавить ингаляционные
КС при частых обострениях
+ регулярное лечение
одним или более длительно
действующими бронходилататорами.
Подключить реабилитацию
+ бронходилататоры короткого
действия по мере надобности
Избегать факторов риска, вакцинация
против гриппа
IV: Очень тяжелая
Ш: Тяжелая
II: Средней тяжести
I: Легкая
0: Стадия риска
Стадии
GINA
- GINA – совместный документ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального Института здоровья США.
- GINA – Global Initiative for Asthma.
- Первый консенсус по астме – 1992 г.
- Последний – 2003 г. – можно найти на сайте в Интернете:
www.ginasthma.com
ГЛОБАЛЬНАЯ
ИНИЦИАТИВА
ПО АСТМЕ
Эпидемиология бронхиальной
астмы
- Заболеваемость астмой растет во всем мире.
- Почти у 10% населения земного шара отмечался хотя бы один приступ БА*.
- В Казахстане нет достоверных данных.
- По числу состоящих на диспансерном учете в г.Алматы только 0,01-
0,03% БА, т.е. в 1000-300 раз меньше астмы, чем во всем мире.
* «Доказательная медицина» Ежегодный
справочник, Москва, 2002 год,
стр. 33.
Глобальная стратегия
по астме (GINA, 2003)
- Основные факторы, способствующие повышению уровня смертности: гиподиагностика и неправильное лечение астмы.
- Причина большинства обострений – недостаточная и неадекватная терапия болезни.
Ключевые показатели тяжести
БА (GINA, 2003)
- Кашель, особенно ночью
- Повторяющиеся хрипы
- Повторяющееся затрудненное дыхание
- Повторяющееся чувство сдавливания грудной клетки
- Симптомы возникают или ухудшаются ночью, нарушая сон
- Симптомы становятся тяжелее при контакте с провоцирующими факторами
Классификация степени
тяжести астмы
(GINA – международные стандарты).
ОФВ или ПСВ <60%
ПСВ варьирует более 30%
Частые
Постоянно.
Ограничена физическая активность
Ступень 4.
Тяжелая персистирующая.
ОФВ или ПСВ >60% но < 80% нормы
ПСВ варьирует более 30%
> 1 раза в неделю
Ежедневно.
Приступы нарушают активность
Ступень 3.
Персистирующая средней
тяжести
ОФВ или ПСВ 80% нормы
PEF варьирует не более 20%-30%
> 2 раз в месяц
> 1раза в неделю, но < 1 раза в день.