Климактерические расстройства

План реферата

 Введение...............................................................................2

1. Этиология и патогенез.........................................................3
2. Лабораторно-инструментальная диагностика…………...3
3. Классификация климактерических расстройств………...4
4. Терапия климактерических расстройств………………....5

Заключение ………………………………………………..10

Литература ………………………………………………...11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Климактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период в репродуктивной системе  доминируют возрастные изменения и  характеризуются постепенным снижением  и «выключением» функции яичников.

   В климактерии  выделяют следующие фазы: переход  к менопаузе (пременопауза), менопаузу,  перименопаузу, постменопаузу.

   Временные параметры  фаз климактерия в некоторой  степени условны и индивидуальны,  однако они отражают морфофункциональные  изменения в различных звеньях  репродуктивной системы. Установлены  изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой  системе, характерные для каждой  фазы климактерия. Выделение этих  фаз более важно для клинической  практики. Их клиническая картина  характеризуется снижением или  прекращением способности к зачатию,  изменением характера менструальных  циклов и их прекращением. Кроме  того, возможно появление ранних  симптомов эстроген-дефицитного  состояния, так называемого климактерического  синдрома (КС).

   Переход к менопаузе  (пременопауза) – это период от  появления первых менопаузальных  симптомов, который заканчивается  с последней самостоятельной  менструацией.

   Хронологически перименопауза  как бы объединяет период перехода  к менопаузе и еще два года  после последней менструации.  С клинической точки зрения  выделение перименопаузы крайне  важно, так как именно в этот  период еще возможны колебания  уровней эстрогенов в крови,  что клинически может проявляться  «предменструальноподобными» ощущениями (нагрубанием молочных желез,  тяжестью внизу живота, в пояснице  и др.) и/или приливами и другими  симптомами КС.

   Менопауза – это  последняя самостоятельная менструация,  обусловленная функцией яичников. Дата менопаузы устанавливается  ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации. Менопауза наступает в среднем около 50 лет:

   • ранняя менопауза  – прекращение менструации в  40–44 года;

   • преждевременная  менопауза – прекращение менструации  в 37–39 лет;

   • постменопауза  начинается с менопаузы и заканчивается  в 65–69 лет.

1. Этиология и патогенез

             В течение 30–35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на разные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. При возрастном «выключении» функции яичников у 60–80% женщин в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состояния, так называемые климактерические расстройства. По характеру проявления и времени появления они делятся на ранние, средневременные (через 2–3 года постменопаузы) и поздние (через 5 лет и более постменопаузы) обменные нарушения.  

2. Лабораторно-инструментальная диагностика

            Для периода перехода к менопаузе (пременопаузы) характерна вариабельность концентрации гормонов в плазме, поэтому исследование эндокринных показателей, кроме ФСГ, в этот период не обладает диагностической ценностью.

           Климактерий характеризуется следующими  гормональными критериями:

  • низкий уровень эстрадиола (менее 30 нг/мл);

   • высокий уровень ФСГ в сыворотки крови, индекс ЛГ/ФСГ менее 1;

   • индекс эстрадиол/эстрон  менее единицы;

   • низкий уровень  ГСПГ в сыворотке крови;

   • низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Необходимый спектр обследования в амбулаторной практике.

- индивидуальный подход

- цитологическое исследование  мазков из шейки матки

- маммография

- измерение АД и пульса

- коагулограмма 

- биохимический анализ  крови 

- определение гормонального  фона 

-УЗИ

3. Классификация климактерических расстройств

   I группа – ранние  симптомы:

   • вазомоторные (приливы  жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или  гипертензия, учащенное сердцебиение);

   • эмоционально-вегетативные (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо).

   II группа – средневременные:

   • урогенитальные (сухость во влагалище, боль  при половом сношении, зуд и  жжение, уретральный синдром, цисталгия,  недержание мочи);

   • кожа и ее  придатки (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость кожи, выпадение  волос);

   • сексуальная  дисфункция.

   III группа – поздние  обменные нарушения:

   • сердечно-сосудистые  заболевания (атеросклероз), постменопаузальный  остеопороз, остеоартриты, болезнь  Альцгеймера.

   Многие климактерические  расстройства в значительной  степени объясняются генитальной  и экстрагенитальной локализацией  рецепторов к эстрогенам и  прогестерону .

 

Органы-мишени для  половых гормонов

Репродуктивные	Нерепродуктивные
Половые пути Гипоталамус и гипофиз Молочные железы	Головной мозг Сердечно-сосудистая система Соединительная ткань Мочеиспускательный канал и мочевой пузырь Кожа и волосы Толстая кишка Печень

 

4. Терапия климактерических расстройств

   Поскольку в климактерии  большинство заболеваний возникает  в результате дефицита половых  гормонов, то логичным представляется  использование заместительной гормональной  терапии (ЗГТ). Цель ЗГТ – фармакологически  заменить гормональную функцию  яичников у женщин с дефицитом  половых гормонов. Важно достичь  таких оптимальных уровней гормонов  в крови, которые бы реально  улучшили общее состояние, обеспечили  профилактику поздних обменных  нарушений и не вызывали побочных  эффектов.  

   Основные принципы и показания для назначения ЗГТ

   Для ЗГТ используются  лишь натуральные эстрогены и  их аналоги. Доза эстрогенов  небольшая и соответствует таковой  в ранней фазе пролиферации  у молодых женщин.

   Обязательное сочетание  эстрогенов с прогестагенами  позволяет защищать эндометрий  от развития в нем гиперпластических  процессов (при интактной матке).

   Женщинам с удаленной  маткой показано применение монотерапии  эстрогенами прерывистыми курсами  или в непрерывном режиме.

   Для реальной профилактики  остеопороза, атеросклероза и  лечения мочеполовых расстройств  продолжительность ЗГТ должна  составлять минимум 5 лет (и  более).

   Все женщины должны  быть информированы о возможном  влиянии кратковременного и длительного  дефицита эстрогенов. Следует информировать  женщин и о положительном влиянии  ЗГТ. Важна также информация  о противопоказаниях и побочных  эффектах.

   Для обеспечения  оптимального клинического эффекта  с минимальными побочными реакциями  крайне важно определить наиболее  приемлемые оптимальные дозы, типы  и пути введения гормональных  препаратов.

   Показания к раннему  применению ЗГТ:

   • ранняя и преждевременная  менопауза (<40 лет);

   • длительные периоды  вторичной аменореи в репродуктивном  возрасте;

   • первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского–Кюстнера);

   • искусственная  менопауза (хирургическая, рентгенорадиотерапия);

   • ранние вазомоторные  симптомы КС в пременопаузе;

   • урогенитальные  расстройства;

   • наличие факторов  риска остеопороза и ССЗ.

   В постменопаузе  принято выделять кратковременные  и долговременные показания для  ЗГТ (рис. 1).

   ЗГТ играет как  лечебную, так и профилактическую  роль.

   Для ЗГТ используют  препараты, содержащие эстрогены  (монотерапия), комбинацию эстрогенов  с прогестагенами в различных  режимах (циклическом или непрерывном), комбинацию эстрогенов с андрогенами,  монотерапиюпрогестагенами или  андрогенами (используется редко).  

Эстрогены, применяемые в  ЗГТ

   «Натуральные» эстрогены  – это препараты эстрогенов, которые  по химической структуре идентичны  эстрадиолу, синтезируемому в организме  женщин. К ним относятся синтетический  «натуральный» эстрадиол-17b, эстрадиолавалерат  (E2V), который подвергается биотрансформации  в печени в эстрадиол.

   В России зарегистрированы  несколько препаратов, содержащих  эстрадиол-17b, эстрадиолавалерат (табл. 2).

   Препараты, содержащие  эстриол, наименее биологически  активные. Эстриол обладает выраженным  кольпотропным эффектом, поэтому  широко используется и местно (вагинально) при урогенитальных  расстройствах.

   В течение последних  20–25 лет в Европе доминируют  препараты для ЗГТ, содержащие  эстрадиол-17b и эстрадиолавалерат.

   Пероральные эстрогены  оказывают положительный клинический  эффект при типичном КС, УГР,  используются также для профилактики  и лечения постменопаузального  остеопороза, снижения частоты  ССЗ и улучшения качества жизни.

   Они обладают положительным  влиянием на некоторые показатели  липидного спектра крови, что  проявляется в снижении уровня  общего холестерина (ХС), а также  липопротеинов низкой плотности  (ЛПНП), в повышении содержания  липопротеинов высокой плотности-2 (ЛПВП-2). Эстрогены положительно  влияют на обмен в эндотелии  сосудов посредством активации  синтеза оксида азота и простациклина,  что способствует снижению резистентности  сосудов.

   Введение эстрогенов  возможно различными путями (рис. 2). В нашей стране более традиционной  формой лекарств являются таблетки. Они удобны в применении и  дешевле, чем парентеральные формы.

   Показания для  парентерального введения эстрогенов  при ЗГТ (табл. 3):

   • нечувствительность  к оральной ЗГТ;

   • заболевания  печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечнаямальабсорбция;

   • расстройства  коагуляции, высокий риск венозного  тромбоза;

   • гипертриглицеридемия  до и на фоне применения  оральных, особенно конъюгированных,  эквинэстрогенов;

   • гиперинсулинемия;

   • гипертензия  (более 170/100 мм рт. ст.);

   • повышенный риск  образования камней в желчных  путях;

   • курение;

   • мигренозные  головные боли;

   • для снижения  инсулинорезистентности и улучшения  толерантности к глюкозе;

   • для повышения  приверженности к ЗГТ.

   В отличие от  пероральных эстрогенов, повышающих  синтез антиатерогенных фракций  липидов (ХС-ЛПВП), трансдермальные  эстрогены не изменяют или  могут снижать их. Наиболее выраженный  кардиопротективный эффект оказывает  фракция ЛПВП-2. Следует отметить, что на фоне трансдермальных  эстрогенов именно эта фракция  остается неизмененной, несмотря  на возможное снижение общих  ХС-ЛПВП.

   Крайне важно учитывать  состояние кожи при назначении  пластырей, так как наряду с  возможным появлением местных  кожных реакций на фоне приема  может оставаться пигментация.  В среднем от 5 до 30% пациентов  прекращают лечение, особенно  в жарком, влажном климате.

Монотерапию эстрогенами  назначают после гистерэктомии. У женщин при интактной матке  эстрогены обязательно сочетают с прогестагенами для профилактики гиперпластических процессов.  

Прогестагены, применяемые  при ЗГТ

Прогестагены предупреждают  развитие гиперпластических процессов  в эндометрии. Их добавляют к эстрогенам в циклическом или непрерывном  режиме.

   Термины «прогестагены», «прогестины», «гестагены» – синонимы  и употребляются для всех стероидов,  которые используются в клинической  практике с целью замещения  эндогенного прогестерона. Прогестагены  делятся на две основные группы:

   • прогестерон  и прогестероноподобные соединения;

   • производные  19-нортестостерона.

   1. Прогестерон и  прогестероноподобные соединения:

   • натуральные:  прогестерон

   • синтетические:  структурно относящиеся к прогестерону (дидрогестерон – дюфастон), производные  прегнана (медроксипрогестерона ацетат  – МПА, мегестрола ацетат, хлормадинона  ацетат, медрогестрон и ципротерона  ацетат).