Кишечные колики: причины, диагностика, лечение, тактика медсестры

 

 

 

 

Кишечные  колики:

 причины, диагностика, лечение,

 тактика медсестры.

 

 

 

 

 

 

 

 

    Учитывая анатомо-физиологические особенности ребенка, можно с уверенностью утверждать, что кишечные дисфункции  возникают практически у всех детей раннего возраста и являются функциональным, в какой-то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) грудного ребенка. Однако эта проблема вызывает особый интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и даже невропатологов. Ведение таких детей связано с определенными сложностями, так как мало учитывается тот факт, что пищеварительная система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному существованию.

  К функциональным расстройствам относят состояния ЖКТ, заключающиеся в несовершенстве моторной функции и секреции, лежащие в основе синдромов срыгивания, кишечных колик, метеоризма, диспепсии, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка.

При функциональных нарушениях наличие  клинических симптомов не сопровождается органическими изменениями (структурные аномалии, воспалительные изменения, опухоли, инфекции) со стороны ЖКТ. Так, по данным некоторых авторов, рекуррентные абдоминальные боли носят функциональный характер у 90-95% детей и лишь у 5-10% связаны с органической причиной.

  У детей первого года жизни диагноз функциональной абдоминальной боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют детскими коликами (от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке»). Кишечная колика — одна из наиболее частых причин беспокойства родителей детей раннего возраста.

О причине

  До конца причины возникновения кишечных колик не выяснены. Но определена зависимость частоты появления кишечных колик и различных состояний ребенка, матери и воздействия окружающей среды.

Проводились исследования, выявившие, что чем меньше гестационный возраст ребенка и масса при рождении, тем выше риск развития у младенца колик .

Курение матери во время беременности и после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка в 2 раза . Другие исследования показали, что социальный статус, образование, вид деятельности матери не играют роли в формировании данного состояния у малыша. Кроме того, в последнее время появилось много исследований, доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, то есть там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка . Как причина детских колик рассматриваются различные «диетические» версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, различные ферментопатии.

   Среди основных причин называют: морфофункциональную незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункцию центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы органов ЖКТ, повышенное газообразование, синдром мальабсорбции, нарушения становления микробиоценоза кишечника, характер питания матери. Нельзя исключить из причин и аллергические и псевдоаллергические реакции, переход с естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок. Ученые из Университета Турку (Финляндия) выдвинули гипотезу, что кишечные колики у детей обусловлены дефицитом холецистокинина и являются следствием нарушения функции желчного пузыря.

О патогенезе

Большинство авторов считает, что  детские колики обусловлены незрелостью  нервной регуляции деятельности кишечника. И, как следствие, нарушения двигательной функции кишечника. Перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь некоторые ее участки, что приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики. Незрелость ферментной системы и особенности становления микробиоценоза определяют неполное расщепление жиров и углеводов, что приводит к более выраженному газообразованию. Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену с множеством мелких пузырьков, каждый из которых окружен слоем вязкой слизи. Эта слизистая пена, покрывающая тонким слоем поверхность слизистой оболочки кишки, затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, нарушает усвоение питательных веществ. Из-за того что газовые пузырьки окружены густой слизью, нарушаются процессы абсорбции (всасывания) газов кишечной стенкой. При этом усиливается их прохождение по кишечнику. Последнее вызывает раздувание самой кишки и боль.

Рассматривая проблему детских  колик, многие авторы обращают внимание на состояние биоценоза кишечника.

 Более  того, спектр штаммов бифидобактерий в первые дни жизни ребенка соответствует таковым у матери и представлен, в основном, свойственными взрослым B.adolescentis и В.breve. Таким образом, первичное заселение ЖКТ новорожденного ребенка происходит под влиянием кишечной микрофлоры матери, под этим же влиянием формируется биоценоз ее родовых путей. Некоторые штаммы лактобактерий кишечного происхождения обнаружены на коже ареол молочных желез вокруг соска. Этот факт подтверждает необходимость раннего прикладывания новорожденного к груди матери, а также целесообразность профилактической коррекции микробиоценоза кишечника беременной женщины, особенно в случаях наличия у нее патологии ЖКТ.

В дальнейшем становление биоценоза  во многом определяется характером питания  ребенка. У детей, находящихся на грудном вскармливании, уже через несколько дней в микробном пейзаже доминируют бифидобактерий, на искусственном — длительно сохраняется смешанный характер флоры. Спектр бифидобактерий также отличается: у детей на грудном вскармливании доминируют B.bifidum, B.longum, на искусственном — В.breve, B.Infantis . По данным Ф. Новак и коллег (2001) , в молозиве матерей как доношенных, так и недоношенных детей содержится нормальная микрофлора в количестве lg 1-3 КОЕ/мл. В молоке, а также в области ареолы соска на коже матери обнаруживаются лактобактерий (преимущественно L.acidophylus, L.rhamnosus), но своим характеристикам они соответствуют микрофлоре кишечника матери.

Окончательное формирование кишечного  биоценоза происходит лишь к 2 годам. В этом возрасте характер кишечной микрофлоры несколько меняется: снижается количество бифидобактерий (от log 10-11 в грудном возрасте до log 8-9 у детей старше 3 лет). Меняется и спектр штаммов бифидобактерий: преобладающими становятся B.adolescentis и B.longum. Увеличивается количество лактобацилл (log 7-8), бактероидов и других представителей анаэробной флоры.

Для диагностики

Для диагностики кишечной колики у  младенцев используют так называемое правило трех: плач в течение трех и более часов в сутки, не менее трех дней внеделю, на протяжении трех недель подряд.

Клинически у детей отмечаются боли спастического характера. Приступ, как правило, начинается неожиданно, на фоне полного благополучия, чаще во время или вскоре после кормления, сопровождается длительным плачем. Ребенок пронзительно кричит, беспокоится, сучит ножками, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. Живот вздут и напряжен, возможны нечастые срыгивания. Однако для функциональных колик не характерны болезненность при пальпации живота, напряжение мышц брюшной стенки и затруднение при глубокой пальпации. Как правило, заметное облегчение наступает сразу после дефекации или отхождения газов.

Лечение кишечной колики у грудных детей должно носить поэтапный характер.

Необходимо обратить внимание на психоэмоциональное состояние матери и окружающих родственников. Зачастую колики являются реакцией ребенка н неблагоприятную эмоциональную среду в семье. Поэтому очень важно провести беседу с мамой и окружающими родственниками, объяснить, как важен психологический климат. Вторым наиболее важным моментом является питание ребенка и матери.Необходимо объяснить матери, как правильно прикладывать ребенка к груди. При кормлении грудью должны соблюдаться определенные правила: живот младенца прижат к животу матери, его шея и туловище находятся на одной линии. Сосок правильно захвачен — из-под нижней губы ребенка во время сосания не должно быть видно ареолы.Ребенок сосет грудь не менее 30 минут, поскольку прикладывание к груди менее чем на 15-20 минут может привести к тому, что младенец получает больше переднего молока, чрезмерно насыщенного углеводами, которые могут способствовать увеличению газообразования. При искусственном вскармливании рекомендуются смеси, содержащие в качестве жирового компонента короткоцепочечные триглицериды. В некоторых ситуациях имеет смысл использовать смеси с включением олигосахаров или низколактозные смеси, при выраженных коликах возможно применение смеси с частично гидролизованным белком. Кормление проводится по требованию малыша, интервалы между приемами пищи несколько сокращаются, а объем разового кормления немного уменьшается (особенно на искусственном вскармливании).

Следует обратить внимание на рацион матери. Рекомендуется исключить или ограничить цельное коровье молоко, но кисломолочные продукты обязательно должны входить в рацион; ограничить употребление продуктов, вызывающих избыточное газообразование (огурцы, майонез, виноград, бобовые, кукуруза, квашеная капуста, свежий дрожжевой хлеб, квас). Можно рекомендовать ограничить жирные продукты и экстрактивные вещества (бульоны, приправы). Но вместе с тем женщина, безусловно, должна питаться полноценно.

Третий  этап в терапии — это постуральная терапия. После кормления необходимо подержать ребенка в наклонном положении (под углом 45°, животиком вниз) в течение 10-15 минут, для отхождения воздуха, который заглатывается во время кормления. Между кормлениями малыша выкладывают на живот. Рекомендуется тактильный контакт кожи живота ребенка с кожей живота матери. Положительное действие такой процедуры обусловливается как тепловым воздействием, так и психоэмоциональным компонентом.

Для снятия остроты боли в момент колики последовательно используются следующие действия:

• согревание области живота;
• поглаживание по часовой стрелке и массаж живота;
• изменение положения тела, выкладывание на живот;
• применение   механических   средств   (газоотводная трубка или клизма).

Последний пункт рассматривается  как крайняя мера при неэффективности  вышеперечисленных.

Четвертый этап терапии — это  привлечение медикаментозных средств.

1. Препараты, усиливающие перистальтику. Они способствуют скорейшему выведению газов из кишечника. К ним, в частности, относятся настои укропа, фенхеля, тмина, а также прокинетики.
2. Адсорбенты. Они способны поглощать избыточное количество газов и вместе с ними выводиться из организма. Наиболее известными являются препараты на основе диоктаэдрического смектита и активированный уголь.
3. Пеногасители.
4. Пре- и пробиотики.
5. Миотропные спазмолитики и прокинетики.