Этио-эпидемиологические особенности клещевого вирусного энцефалита. Ретроспективный анализ заболеваемости клещевым вирусным энцефалит

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет

Минздрава России

Кафедра эпидемиологии

 

 

 

Аттестационная работа

 

Тема: «Этио-эпидемиологические особенности клещевого вирусного энцефалита. Ретроспективный анализ заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в Российской Федерации и Алтайском крае»

 

 

 

Выполнила:

студентка 662группы

Каниева Луара Курмантаевна

 

Руководитель:

преподаватель кафедры эпидемиологии

Широкоступ Сергей Васильевич

 

Оценка: ________________

 

 

 

 

 

 

Барнаул 2015

Содержание

Введение………………………………………………………………………… 3

Глава I. Обзор литературы………………………………………………………5

Глава II. Ретроспективный анализ…………………………………………… 19

Заключение……………………………………………………………………...22

Список литературы………………………………………………………….….23

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

  Актуальность проблемы клещевого энцефалита (КЭ) в Российской Федерации и Алтайском крае связана, в первую очередь, с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией. Особенностью эпидемического процесса КЭ последних лет является формирование антропургических очагов на территории городов, повышение заболеваемости и распространение инфекции в ранее благополучных регионах.

Неблагоприятное развитие эпидемической обстановки по клещевому энцефалиту выдвигает на первый план проблему рациональной организации его профилактики. Значимость инфекций, передаваемых клещами, определяется возможными смертельным исходом, инвалидностью, переходом в хроническую форму, а также высокой стоимостью лечения.

Приоритет в открытии КЭ принадлежит отечественной науке. В 1937 г. на Дальнем Востоке СССР сотрудниками экспедиции Наркомздрава под руководством проф. Л. А. Зильбера был впервые выделен и идентифицирован вирус КЭ и установлен переносчик вируса клещ I. persulcatus. В последующем в нашей стране получены фундаментальные данные, касающиеся физико-химических, биологических свойств, экологии возбудителя – вируса КЭ, детально изучены эпидемиология и клиническая картина болезни, разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методы и средства диагностики, профилактики и лечения, которые позволили предупредить большое число случаев заболеваний и оказать эффективную лечебную помощь больным. Однако, несмотря на достигнутые успехи, существенно повлиять на эпидемический процесс КЭ не удалось, что можно объяснить не только особенностями инфекции, формирующей стойкие природные очаги, но и новыми тенденциями в эпидемиологии болезни, обусловленными как природными, так и социальными факторами. Наиболее важными из них являются огромное количество антропогенных очагов инфекции в окрестностях больших городов на эндемичных территориях и масштабная заболеваемость КЭ городских жителей. В этих условиях применяемые в стране комплексные профилактические меры оказались неспособными остановить рост заболеваемости, достигший к рубежу ХХ и ХХI столетий рекордных показателей.

Анализ отечественного и зарубежного опыта борьбы с КЭ показал насущность новой стратегии профилактики инфекции, результатом чего явились вышедшие в 2008 г. новые санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита». В документе представлены современные подходы к решению проблемы, важнейшим из которых является внедрение массовой вакцинации населения эндемичных районов, предусматривающее иммунизацию 95% жителей [1].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава I. Обзор литературы

   Клещевой энцефалит (КЭ) – это природно-очаговая вирусная нейроинфекция, широко распространенная в умеренной климатической зоне Евразии от Японии и Китая на востоке до стран Западной Европы – на западе.

Этиология КЭ

 Возбудителем инфекции  является вирус КЭ. В соответствии  с современной классификацией вирус КЭ входит в семейство Flaviviridae, род Flavivirus. Большая часть членов этого семейства относится к экологической группе арбовирусов, то есть переносится с помощью комаров или клещей. Вирус КЭ является прототипным для вирусов, переносимых клещами. В соответствии с прежними классификациями, эти вирусы составляли «комплекс клещевого энцефалита», в настоящее время – это «группа вирусов млекопитающих, переносимых клещами»: вирус клещевого энцефалита, вирус шотландского энцефаломиелита овец, вирус омской геморрагической лихорадки, вирус Лангат, вирус киасанурской лесной болезни, вирус Повассан, вирус Карши, вирус Ройял-Фарм, вирус Алма-Арасан, вирус Алхурма, вирус оленьих клещей.

 Собственно вирус КЭ  представлен тремя субтипами: 1) дальневосточным; 2) европейским; 3) сибирским. В конце 1980-х – начале 1990-х г. были расшифрованы полные нуклеотидные последовательности геномов штаммов вируса КЭ – представителей дальневосточного  и европейского  подтипов. Полная длина генома вируса КЭ составляет 10 487 нуклеотидных оснований. Гены структурных белков образуют 5’-концевой кластер, занимающий четвертую часть вирусного генома. Три четверти генома со стороны 3’-концевой части заняты генами неструктурных белков. В нуклеотидной последовательности имеется только одна протяженная открытая рамка считывания белка. Геном состоит из 10 генов, расположенных в следующем порядке: C-preМ(М)-Е-NS1-NS2ANS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5 . В результате репродукции флавовирусов во внеклеточное пространство секретируется четыре вирус- специфических белка: cтруктурные белки C, М и Е, которые идентифицируются в очищенных вирионах, и неструктурный белок NS1, определяющийся в гликозилированной форме как растворимый комплементсвязывающий антиген. Главным структурным белком вириона считают оболочечный Е-белок, отвечающий за такие важные биологические функции вируса, как сборка вириона, слияние мембран и рецепторное связывание. Гликопротеин Е участвует в разных серологических реакциях, а также стимулирует синтез вирус- нейтрализующих антител и антигемагглютининов при иммунизации животных. Он содержит штаммоспецифические, подтипоспецифические, типоспецифические и группоспецифические антигенные детерминанты. C помощью рентгеноструктурного анализа установлена трехмерная структура Е-белка. При нейтральной pH гликопротеин Е существует как димер, а каждый из мономеров состоит из трех отдельных доменов, которые исполняют разные функции. Многими авторами было показано, что большинство мутаций, изменяющих патогенные свойства вируса, группируются в пределах трех доменов оболочечного белка Е. Установление полной нуклеотидной последовательности представителей дальневосточного и европейского подтипов стимулировало проведение исследований генетической гетерогенности штаммов вируса КЭ. Развитие работ по молекулярной эпидемиологии КЭ привело к формированию новых представлений о генетическом разнообразии вируса КЭ и географическом распространении разных генетических типов [1].

На основании определения первичной структуры фрагментов гена вирусного белка Е и экспериментов с генотипспецифическими гибридизационными зондами (около 300 штаммов), а также анализа литературы, было показано географическое распространение основных генотипов вируса КЭ (Рисунок 1).

 

Рис. 1. Географическое распространение ареала вируса КЭ.  

 

Регионы преимущественного распространения Западного (европейского) генотипа;

Регионы преимущественного распространения Урало-Сибирского генотипа;

Регионы преимущественного распространения Дальневосточного генотипа

 

Преимущественная циркуляция генотипа 1 установлена в регионах российского Дальнего Востока (Приморский и Хабаровский края, Сахалинская обл.). В Восточной Сибири, как и в Западной Сибири, на Урале, в европейской части ареала на территории России установлено абсолютное доминирование генотипа 3. Западнее, на территории Белоруссии и восточноевропейских стран, преобладают штаммы генотипа 2.

Таким образом, каждый из генотипов обладает собственным ареалом, хотя штаммы всех трех генотипов встречаются с той или иной частотой и в других регионах. Так, штаммы генотипа 1 составляют в Восточной Сибири около 10% природной популяции вируса. Описаны редкие изоляции штаммов этого генотипа в Белоруссии и Калининградской области РФ. В то же время, несколько штаммов западного генотипа были выделены в Западной и Восточной Сибири. Значительный интерес представляют полученные нами новые данные, обосновывающие существование большего числа генотипов вируса КЭ.

Так, наряду с описанным нами ранее сибирским штаммом 886-84, имеющим своеобразную генетическую структуру и отличающимся от трех основных генотипов, выявлена целая группа гомологичных штаммов, претендующая на статус самостоятельного генотипа. Штамм 178-79, также обладающий существенными генетическими отличиями от представителей трех основных генотипов, может быть охарактеризован как пока единственный выявленный представитель еще одного генотипа вируса КЭ.

В современных условиях актуален перманентный мониторинг генетической структуры природной популяции вируса КЭ. Это позволит адекватно прогнозировать развитие эпидемической ситуации, оценивать тенденции в развитии региональных особенностей клинических проявлений заболевания. Не меньшее значение имеет возможность корректировать применение профилактических средств и сами иммунопрепараты в соответствии с особенностями циркулирующих вариантов вируса [6].

 

Эпидемиология клещевого энцефалита.

Эпидемическая ситуация в отношении КЭ в Российской Федерации на протяжении всего периода официальной регистрации остается напряженной. Эта закономерность характерна не только для России, где отмечается большая часть случаев заболеваний, но и для многих европейских и азиатских стран. На рубеже XX и XXI вв. в Российской Федерации зафиксирован исторический максимум заболеваемости. После спада в середине 1970-х заболеваемость КЭ постепенно нарастала и к 1996 г. превысила 10 тыс. случаев в год. Рост заболеваемости обеспечивался, главным образом, за счет регионов Урала и Сибири. Так, при уровне 6,8 на 100 тыс. населения в 1999 г. в РФ, в Удмуртии он составил 53,0, в Пермской обл. – 32,4, Тюменской обл. – 35,2, Курганской обл. – 35,4, Красноярском крае – 52,8, Томской обл. – 64,2. Восточная Сибирь, где заболеваемость в 80-е гг. ХХ в. была в несколько раз ниже, чем в Западной Сибири, в 90-е гг. достигла такого же высокого уровня, как на Урале и в Западной Сибири .

В регионах Восточной Сибири отмечен чрезвычайно высокий темп роста заболеваемости: например, только за пять лет (1994–1999 гг.) в Республике Хакасия она выросла в 4 раза, в Республике Бурятия – в 5 раз, в Иркутской обл. – в 6 раз, в Республике Тыва – в 16. Уровень заболеваемости в дальневосточном регионе не превышал среднероссийского, однако здесь регистрировали наиболее клинически тяжелый КЭ и отмечали наивысшую летальность. Заболеваемость КЭ в Российской Федерации в 1944–2008 гг. единицами и регистрировались лишь в отдельные годы [7].

Начиная с 2000 г., в Российской Федерации фиксируется спад заболеваемости, отражающий цикличность эпидемического процесса при КЭ. Однако в 2007–2008 гг. отмечена тенденция роста заболеваемости в ряде европейских регионов. Неравномерное распределение заболеваемости КЭ на территории страны связано с многообразием природно-климатических зон, фаунистических и флористических комплексов, определяющих возможность существования очагов инфекции и их валентность. Анализ статистических материалов и данных литературы о регистрации в субъектах РФ случаев заболеваний, изоляции вируса из разных природных источников или выявления специфических антител в крови людей и животных показывает, что эндемичными по КЭ, возможно, является большее число регионов, чем принято считать. На некоторых территориях, где функционируют природные и антропогенные очаги КЭ, безусловно, происходит инфицирование людей вне зависимости от того, регистрируются официально случаи заболеваний или нет. Однако насыщенность тех или иных территорий очагами КЭ и степень их активности сильно различаются, что свидетельствует о необходимости разработки дифференцированной системы профилактики, учитывающей региональные особенности. Важной особенностью современной эпидемиологии КЭ является изменение структуры заболеваемости: 70–80% заболевших лиц – это невакцинированные городские жители, посещавшие леса с бытовыми целями или для отдыха. Большей частью заражение людей в настоящее время происходит в антропогенных очагах, возникших в большом количестве в пригородных лесных массивах из-за бурного развития индивидуального жилищного и дачного строительства. Плохо контролируемое в последние 10–15 лет лесопользование ведет к усилению процессов антропогенной трансформации естественных таежных и лесных ландшафтов, разрушая их и создавая во многих случаях благоприятные условия для роста численности клещей в при- роде. Все более ощутимое влияние на увеличение заболеваемости оказывает нарастающая «автомобилизация» населения, резко повышающая число горожан, выезжающих «на лоно природы» и приводящая к возрастанию контактов людей с клещами. Еще одним новым негативным фактором можно считать проникновение клещей в городские парки и скверы. По некоторым данным до 10–20 % больных заражаются КЭ, не выезжая за пределы городов. Ряд авторов указывают на изменение и расширение ареала инфекции, в том числе в таких регионах, как Республика Бурятия, Красноярский край и Омская обл. , Свердловская обл., Кировская обл. . Характеризуя современные клинические аспекты КЭ, важно указать, что в отношении тяжести течения, преобладания тех или иных клинических форм, летальности в пределах нозоареала существуют региональные различия [8].

Наиболее клинически тяжелый КЭ с высокой долей очаговых паралитических форм и высокой летальностью отмечается в регионе Дальнего Востока. Тем временем, в современный период в Восточной Сибири у больных КЭ абсолютно преобладают лихорадочная (67,9%) и менингеальная (29,9%) формы, а очаговые формы составляют чуть более 2%. Летальность составляет менее 1% . А. П. Иерусалимский  приводит материалы ряда авторов об особенностях клинического течения КЭ в таких регионах, как Приморье, Хабаровский край, Иркутская обл., Красноярский край, Томская обл., Кемеровская обл., из которых также следует, что дальневосточный КЭ отличается заметно большей тяжестью по сравнению с сибирским вариантом болезни. В последнее время ряд авторов отмечают явление патоморфоза КЭ. В Приморском крае это выражается увеличением удельного веса неочаговых форм в условиях подъема заболеваемости до уровня 1940– 1950-х гг. в пределах от 4,0 до 7,2 на 100 тыс. населения и снижении летальности до 7–8% . Рост числа больных с лихорадочной формой при уменьшении числа менингеальных и очаговых форм болезни наблюдали в Иркутской области. В Красноярском крае регистрировали уменьшение как стертых, так и очаговых форм и абсолютное преобладание лихорадочных и менингеальных форм (78–89%). Л. И. Волкова и Р. Г. Образцова, сравнивая клиническое течение КЭ в Свердловской обл. в 1940-е – 1960-е гг. и в период 1995–2002 гг., выявили существенное утяжеление заболевания среди больных с очаговыми формами. Это выражалось в росте тяжелых центральных гемипарезов у больных с энцефалитными и многоуровневыми формами. У больных с полиомиелитным синдромом на фоне уменьшения доли пациентов с поражением шейного утолщения отмечено многократное увеличение одновременного поражения шейного и поясничного утолщений (с 3,2 до 48,1%). Количество больных с синдромом свислой головы выросло с 7,6 до 62,9%, достоверно чаще стали отмечаться бульбарный синдром, поражение глазодвигательных нервов и вестибулярных ядер. Современную эпидемическую обстановку по КЭ невозможно рассматривать изолированно от стремительно накапливающихся данных о распространении на территории России других инфекций, экологически связанных с иксодовыми клещами. Установлено, что в пределах ареала вируса КЭ существуют сочетанные очаги клещевых инфекций, включающие следующие патогены: бактерии (F. tularensis, Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelii, Borrelia garinii), вирусы (TBE virus, OHF virus, Batai virus), риккетсии (R. sibirica, R. slovaca, R. helvetica, R. heilongjiangensis, Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophila), простейшие (Babesia microti) и некоторые другие. Наиболее значимыми клещевыми инфекциями в РФ являются КЭ, иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) и клещевой риккетсиоз (КР). Последний распространен, преимущественно, в азиатской части страны. Имеются многочисленные сообщения о возможности развития у человека микст-инфекций в результате укусов нескольких клещей или клещей, спонтанно инфицированных одновременно двумя или несколькими патогенами. В целом, проблема совместной циркуляции возбудителей клещевых инфекций в природе и микст-инфицирования человека еще только начинает серьезно изучаться. Пока недостаточно ясны различия между патогенами по составу членистоногих и позвоночных хозяев, механизмы сохранения, накопления и взаимодействия возбудителей в очаге, нозоареалы, клиническая картина и патогенез смешанных инфекций у человека. Соответственно, вопросы диагностики, профилактики и лечения подобных заболеваний еще ждут своих оптимальных решений, которые в дальнейшем будут оказывать влияние и на организацию борьбы с КЭ[4].