Этические проблемы сексологии и сексопатологии

                                                                                                 Введение

Явление транссексуальности в целом недостаточно известно широкой общественности. Однако сегодня, в связи с возможным принятием закона о смене пола, оно вызывает множество вопросов. На первый взгляд – это всего лишь проблема прав человека и медицинской техники. Однако ситуацию явно хотят упростить те, кто прямо заинтересован в проведении хирургических операций по смене пола. Коммерциализация медицины зачастую становится причиной того, что используется беспомощность пациентов, которые не в состоянии здраво оценить предлагаемую им медицинскую помощь. Врач – это эксперт в конкретной области и является для пациента высоким авторитетом. Однако врач должен исполнять не все то, чего хочет пациент, а только то, что для него, пациента, будет полезным. В связи с этим особенно много вопросов и споров вызывают операции по смене пола у транссексуалов.

Проблема, которую стремится решить транссексуальная хирургия, называется синдромом половой дисфории. В то же время популярное определение половой дисфории как “мужской дух в женском теле” (или наоборот) является не только чрезмерным упрощением, но смахивает даже на философскую ошибку. Декартовский дуализм тела и духа сегодня уже устарел. Должно быть отвергнуто представление о том, что дух – это по существу нечто отдельное, случайно прикрепле нное к человеческому телу. Согласно христианскому мировоззрению, единство тела и души составляет личность человека. Невозможно изменить пол той или иной личности, удалив наружние органы одного пола, или конструируя приемлемые копии тех или иных органов для другого, при этом дополняя хирургию гормональной терапией. С позиций морали неприемлемо производить эту искусственную замену с целью помочь человеку приспособиться к своему психологическому заблуждению. Операции по изменению пола – это экспериментальная форма лечения, во время которой человека с психологическими проблемами лечат с помощью приносящей непоправимые увечья хирургии.

                                                              Этические проблемы сексологии  и сексопатологии

В 80-х годах ХХ века среди медицинских дисциплин прочное место занимают сексопатология и сексология. Их формирование было обусловлено двумя основными факторами. Во-первых, развитием медицинского знания — физиологии половых систем, психоаналитической медицины, эндокринологии и нейроэндокринологии, медицинской генетики. Во-вторых, принципиальными изменениями в морально-мировоззренческих ориентациях европейской культуры последнего столетия. Условием «работы» сексологии является преодоление традиционных этических норм и на уровне индивидуального сознания врача, и на уровне индивидуального сознания пациента, и на уровне общественного сознания. Действительно, в рамках современной сексологии, врач, находящийся в границах традиционной нормативной модели, нередко сам становится источником ятрогенных травм; пациент с нетипичной сексуальностью и ортодоксальными моральными представлениями обречен на невротические расстройства; нетерпимость общественного мнения к отклонениям сексуального поведения, воспроизводя систему запретов, умножает страдания, связанные с сексуальностью. Сексологи приходят к выводу о необходимости формирования нового «сексуального сознания», обеспечивающего человеку «максимум наслаждения, глубокие и разнообразные переживания, обогащающие его личность» и укрепляющие его «связь» с другим человеком. Состояние современной сексологии свидетельствует, что вопрос о норме и патологии сексуальности человека на уровне медицинской практики непосредственно связан с морально-мировоззренческим контекстом культуры. Преодолевая его сопротивление, медицинское знание пытается изменить смысл человеческой сексуальности. Последние международные документы свидетельствуют о том, что сексология успешно продвигается в этом направлении. Так, например, еще в 1965 и 1975 годах одна из единиц психических расстройств Международной классификации болезней 8-го и 9-го Пересмотра определялась понятием «половые извращения», к которым были отнесены гомосексуализм, фетишизм, трансвестизм, эротомания и др. В этих документах понятие «половые извращения» отражало тот морально-правовой негативизм, который был исторической нормой для христианской европейской культуры вплоть до 80-х годов ХХ века. Ценностно-мировоззренческие сдвиги в современной культуре привели к признанию «еретических видов сексуальности». В 10-м Пересмотре Международной классификации болезней 1993 года понятие «половые извращения» отсутствует. Вместо него «рабочими» становятся термины «половое предпочтение», «сексуальная ориентация» и др. Эти изменения приводят к существенным структурным сдвигам не только в самом медицинском знании. Переориентация «нормативных моделей» неизбежно находит свое отражение в общественном сознании, трансформируя при этом не только нравы и моду, но даже закон и право. Некоторые исследователи полагают, что «наступает эра биовласти, когда царство нормы вытесняет царство закона». Проблема освобождения сексуальности не может рассматриваться  только как медицинская проблема. Сексуальность — одна их физиологических систем жизнеобеспечения человека. Но ее отличие от других жизнеобеспечивающих функций — пищеварения, сердечно-сосудистой деятельности, дыхательного аппарата и т. д. — заключается в том, что она непосредственно вплетена в моральные отношения практически любого общества. Более того, между сексуальностью и моралью существует тесная связь и взаимозависимость, от которой в значительной степени зависит как нравственное, психическое, физиологическое здоровье человека, так и благополучие культуры в целом. З. Фрейд полагал, что «общество не знает более страшной угрозы для своей культуры, чем высвобождение сексуальных влечений». Мораль всегда стояла на страже этого высвобождения, выполняя вполне определенную функцию в системе саморегуляции культуры. Об этом свидетельствует многовековой опыт человечества, как на уровне морально-философского, медико-психологического знания, так и на уровне коллизий социального развития.

Согласно классификации, предлагаемой К. Имелинским, все сексуальные девиации разделяются на две группы. Первая группа — это сексуальные отклонения, к которым он относит (по объекту влечения) — педофилию, геронтофилию, зоофилию, фетишизм, трансвестизм; (по способу реализации влечения) — садизм, мазохизм, эксбиционизм, вуайеризм; к «просто нетипичным влечениям» — гомосексуализм, транссексуализм, кровосмешение. Это непатологические сексуальные влечения. Вторая группа — собственно патологические сексуальные отклонения, к которым относятся все перечисленные выше, но в «прогрессирующих и импульсивных формах». Метод К. Имелинского связан с отказом от ценностей традиционной морали, что превращает многочисленные виды сексуальной патологии в норму. Подобные принципы типичны для современной сексологии и сексопатологии. Нельзя не отметить, что многие из них противоречат установкам влиятельных направлений в медицинской психологии, психотерапии и психиатрии.

                                                                                              Транссексуализм

В начале 90-х годов отечественные специалисты вполне однозначно определяли транссексуализм как «половое извращение, ощущение принадлежности к противоположному полу». Эти определения соответствовали 9-му Пересмотру Международной классификации болезней 1975 года, в котором транссексуализм, наряду с гомосексуализмом, был отнесен к разделу «Половые извращения и нарушения».Во Введении к 10-му Пересмотру справедливо фиксируется, что в ХХ веке произошли существенные изменения в структуре патологии населения. Однако существенные изменения происходят и в понимании самой патологии. В 10-м Пересмотре четко дифференцируются «расстройства полового предпочтения» от «расстройств половой идентификации». К этим расстройствам и отнесен транссексуализм. Он определяется как «желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу»

Транссексуализм — это эмоционально-психическая характеристика личности, отрицающей свой биологический пол. В последние годы среди специалистов распространено мнение, что к сексуальной извращенности это состояние имеет проблематичное отношение. Они считают, что ощущение себя «другим» возникает в детском возрасте и, как правило, сопровождает становление сознания и самосознания.Транссексуал стремится к «восстановлению» пола хирургическим путем.Стремление транссексуала привести строение своего тела в соответствие с психическим чувством половой принадлежности, т. е. желание получить хирургическое лечение, находит удовлетворение в современной медицинской практике. Транссексуальная хирургия — одно из новых ее направлений, которое стало отражением реальных изменений в морально-мировоззренческом и правовом сознании европейского человека. Медицинские разработки этого направления явились как бы медицинским средством обеспечения этих изменений, средством обслуживания прав пациента, в частности прав на изменение пола.Впервые операция по «коррекции пола» была произведена в 1951 году в Дании. В настоящее время и на Западе и в России производство подобных операций поставлено на поток. Например, по свидетельству доктора А. С. Акопяна, директора Центра репродукции человека, за последние пять лет в Центре было произведено около 200 подобных операций. Это число свидетельствует о том, что транссексуалы — немногочисленная группа пациентов. По статистике 1 из 100 000 человек обнаруживает признаки транссексуализма

Сам термин «транссексуализм» был введен в 1954 году Г. Беньямином.В. В. Розанов называл это явление «физической содомией» и рассматривал ее как физиологическое основание различных видов религиозной экзальтации, встречающихся и в язычестве и в таких религиозных сектах, как хлыстовство, скопчество.

Современная Православная Церковь приходит к выводу, что «стремление отказаться от принадлежности к тому полу, который дарован человеку Создателем, может иметь лишь пагубные последствия для дальнейшего развития личности. «Смена пола» посредством гормонального воздействия и проведения хирургической операции во многих случаях приводит не к разрешению психологических проблем, а к их усугублению, порождая глубокий внутренний кризис. Церковь не может одобрить такого рода «бунт против Творца» и признать действительной искусственно измененную половую принадлежность... 

                                                                                      Транссексуальная хирургия

Мужчина - это мужчина и женщина - это женщина! Эта индивидуальность каждого – в большей степени зависит от нас.Таким образом едва каждый может себе представить, что это значит, когда кто-то не такой. Фактически почти 0,005% всех появляющихся на свет людей рождаются так сказать в чужом теле. Причины этого до конца не исследованы, все списывается на генетику.Для людей-транссексуалов – это самое тяжелое психическое страдание, конфликт с обществом, а также долгий и тернистый путь к долгожданному оперативному изменению пола.С медицинской точки зрения, это невероятное достижение: пластические хирурги, гинекологи, урологи, а также хирурги сосудистой и нерврологической хирургии должны работать рука об руку, чтобы достигать результатов, которые отдают должное высоким функциональным и оптическим ожиданиям пациентов

"Женское  в мужское" смена пола

Метоидиопластики (Metoidioplasty) представляет вариант фаллопластики у женских транссексуалов, и осуществляется в качестве первого или единственного акта. Процедура включает в себя удаление женских половых органах (матки, яичников, влагалища), а так же реконструкцию пениса из гормонально увеличенного клитора. Самая последняя хирургическая техника включают в себя: удаление влагалища, освобождение вентральной струны и клиторальных связок, коррекция и расширение клитора, реконструкция уретры с использованием трансплантата слизистой оболочки и локальных половых лоскутов и реконструкция мошонки яички имплантацией протеза. Это последняя версия метода, который мы проводим из одного акта! Пациент должен находиться на гормональной терапии, по крайней мере год до операции. Увеличение клитора дополнительно стимулируется локальным применением дигидротестостерона, два раза в день в течение трех месяцев до операции, с использованием вакуумного устройства.

Фаллопластика (Phalloplasty) с использованием мышечно-кожного нерва широчайшей мышцы спины (musculocutaneus latissimus dorsi flap) можно выполнить в два или три приема. Первая часть подразумевает образование фаллоса и микрохирургический трансфер в генитальную область. Вторая часть (после 6 месяцев) подразумевает реконструкцию уретры с использованием трансплантата слизистой оболочки, реконструкцию головки полового члена и имплантации протеза. В потенциальной третей части заканчивается образованием уретры и выполняются остальные эстетические коррекции деформаций.

"Мужская  в женскую" смену пола

У мужских транссексуалов выполняется реконструкция неовлагалища. Идеальная процедура будет направлена на неовлагалище, которое будет иметь достаточную длину и не требует последующей дилатации, без последственного стеноза, укоренения, с хорошим эстетическим результатом. Описано несколько хирургических методов с указанной целью, а больше всего из материалов используются кожа и кишечники. Самый лучший вариант для трансгендеров инвертированный кожаный лоскута (техника инверсии пениса), результат которого влагалище с полным ощущением, что позволяет регулярные половые отношения

Второй метод предполагает использование сигмовидной кишки (конечная часть толстой кишки). Преимущества указанного метода адекватная длина неовлагалища, естественная смазка, небольшую степень последующего сужения. Сигмовидная кишка особенно полезно из-за анатомического сходства с промежностью, с достаточной длиной и подвижностью сегментов, которые позволяют легкое транспонирование.

                                                  Моральные и правовые последствия  перераспределения половых ролей.

Показания к хирургической коррекции пола должны устанавливаться у лиц только после смены паспортного пола. Изучение историй болезни выявило только один явный случай неправильного решения о хирургической коррекции в связи с нераспознанием шизофренического процесса. В то же время содержание комиссионных заключений с рекомендациями хирургической коррекции, как правило, малоинформативны, не содержат данных об особенностях протекания предыдущих этапов реабилитации. Не организовано формально и последующее наблюдение за прооперированными больными.

Закон "Об актах гражданского состояния" содержит ст.70, согласно которой "заключение о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния составляется в случае, если... представлен документ установленной формы об изменении пола, выданный медицинской организацией". Между тем данная норма не может быть реализована в полной мере, поскольку до сих пор никакой "установленной формы" документа об изменении пола не существует. Его разработка натолкнулась на кардинально различные представления в юридических и медицинских кругах о последовательности собственно медицинских и социально-правовых процедур (оперативная реконструкция пола и смена гражданского, или паспортного пола, т.е. перемена имени). По- этому настоятельной стала необходимость в принципиально новом подходе, а именно — в принятии специального закона, регулирующего не только перемену имени транссексуалами, но и всесторонне регламентирующего процедурные вопросы, с ней связанные.

Анализ сложившегося опыта показывает, что при разработке правовых норм, регламентирующих медицинские и юридические мероприятия в отношении лиц с транссексуализмом, необходимо предусматривать решение некоторых основных вопросов:

- установление  судебной процедуры рассмотрения  вопроса о перемене имени лиц  с транссексуализмом; установление  хронологической последовательности  правовых решений в соответствии  с медицинскими стандартами оказания  соответствующей помощи;

- установление  экспертного порядка рассмотрения  вопроса о смене половой принадлежности;

- установление  порядка изменения имени и  паспортных данных, а также секретности  этих изменений;

- допуск  лиц, изменивших пол, к некоторым  видам трудовой деятельности  и государственной службы;

- порядок  пользования этими лицами правами  и льготами в области трудовой  деятельности и социального обеспечения;

- порядок  отмены принятого решения о  смене пола.

При определении места судебного решения о перемене имени больного в последовательном ряду реабилитационных мер следует учитывать, что именно юридическое изменение пола (т.е. гендерного социального статуса) должно быть основой последующего гормонального и оперативного вмешательства. Это обосновано тем более, что гормональная терапия и хирургическая коррекция пола относятся к мероприятиям исключительно медицинского плана. Поэтому их регламентация может осуществляться на инструктивно-методическом уровне, задающем определенный стандарт оказания лечебной и реабилитационной помощи. Закон путем перемены имени закладывает в этом случае правовую основу и предопределяет саму возможность и правомерность подобных мероприятий.

                                                                                                      Выводы

1. Определение  “смена пола” является неверным, так как половую принадлежность  человека в принципе изменить  невозможно. Это всего лишь технический  термин, означающий изменение внешних  и внутренних половых признаков  человека. Однако изменение лишь  половых признаков само по  себе не меняет половую принадлежность, так как пол человека является  предопределенным его генами  с момента зачатия. Генетически  человек остается представителем  того же пола и после изменения  половых признаков.

2. Синдром  половой дисфории, который служит  основанием для операции по  смене пола, возникает не из-за  проблем с телом, которое вполне  здорово, а из-за ошибочного, дуалистичного  мышления. Поэтому нельзя оправдать  нанесение увечий телу во имя  изменения мышления.