Электрокардиографи́я

Амплитуда (вольтаж) зубцов нормальной ЭКГ в разных отведениях зависит  от особенностей телосложения обследуемого, выраженности подкожной клетчатки, положения сердца в грудной клетке. У взрослых нормальный зубец Р  обычно наиболее высок (до 2—2,5 мм) во II отведении; он имеет полуовальную форму. Зубцы PIII и PaVL — положительные низкие (редко неглубокие отрицательные). Комплекс QRS при нормальном расположении электрической оси сердца представлен в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V₄—V₆ неглубоким (менее 3 мм) начальным зубцом Q, высоким зубцом R и маленьким конечным зубцом S. Наиболее высок зубец R в отведениях II, V₄, V₅, причем в отведении V₄ амплитуда зубца R обычно больше, чем в отведении V₆, но не превышает 25 мм (2,5 mV). В отведении aVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец Т — отрицательные. В отведении V, регистрируется комплекс rS (строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V₂ и V₃ — комплекс RS или rS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V, к V₄—V₅) и далее несколько уменьшается к V₆. Зубец S уменьшается справа налево (от V₂ к V₆). Равенство зубцов R и S в одном отведении определяет переходную зону — отведение в плоскости, перпендикулярной пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса находится между отведениями V₂ и V₄. Направление зубца Т обычно совпадает с направлением наибольшего по амплитуде зубца комплекса QRS. Он положительный, как правило, в отведениях I, II, Ill, aVL, aVF, V₂—V₆ и имеет большую амплитуду в тех отведениях, где выше зубец R; причем зубец Т в 2—4 раза меньше (за исключением отведений V₂—V₃, где зубец Т может быть равным или выше R).

Сегмент ST (RT) во всех отведениях от конечностей  и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм) сегмента ST возможны у здоровых людей, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но во всех таких случаях необходимо исключать патологический характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V₁, V₂, V₃сегмент RST расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1—2 мм.

Варианты нормальной ЭКГ, зависимые  от расположения сердца в грудной  клетке, определяют по соотношению  зубцов R и S или форме комплекса QRS в разных отведениях; таким же образом  выделяют патологические отклонения электрической  оси сердца при гипертрофии желудочков сердца, блокадах ветвей пучка Гиса и т.д. Эти варианты рассматривают  условно как повороты сердца вокруг трех осей: переднезадней (положение  электрической оси сердца определяется как нормальное, горизонтальное, вертикальное или как отклонение ее влево, вправо), продольной (поворот по ходу и против хода часовой стрелки) и поперечной (поворот сердца верхушкой вперед или назад).

Положение электрической оси определяется по величине угла α, построенного в  системе координат и осей отведении  от конечностей (см.рис. 1, а и б) и вычисленного по алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в каждом из любых двух отведений от конечностей (обычно в I и III): нормальное положение — α от + 30 до 60°: горизонтальное — α от 0 до +29°; вертикальное α от +70 до +90°. отклонение влево — α от -1 до -90°; вправо — α от +91 до ±80°. При горизонтальном положении электрической оси сердца интегральный вектор параллелен оси Т отведения; зубец R_I высокий (выше, чем зубец R_II); R_III < S_III; R_aVF > SVF. При отклонении электрической оси влево R_I > R_II > R_aVF < S_aVF (R_III < S_III). При вертикальном положении электрической оси и отклонении ее вправо R_I низкий, увеличиваются S_I и R_III.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке желудочковый комплекс на ЭКГ имеет форму RS в  отведениях I, V_5,6 и форму qR в отведении III. При повороте против часовой стрелки желудочковый комплекс имеет форму qR в отведениях I, V_5,6 и форму RS в отведении III и умеренно увеличенный R в отведениях V₁—V₂ без смещения переходной зоны (в отведении V₂ R < S). Поворот сердца верхушкой вперед отображается формой qR желудочкового комплекса, а верхушкой назад — формой RS во всех стандартных отведениях.

У детей нормальная ЭКГ имеет  ряд особенностей, основными из которых  являются: отклонение электрической  оси сердца вправо (α составляет у новорожденных +90 — +180°, у детей  в возрасте 2—7 лет — +40° — +100°); наличие в отведениях II, Ill, aVF глубокого  зубца Q, амплитуда которого уменьшается  с возрастом и становится близкой  к таковой у взрослых к 10—12 годам; низкий вольтаж зубца Т во всех отведениях и наличие отрицательного зубца Т в отведениях III, V₁—V₂ (иногда и V₃, V₄), меньшая продолжительность зубцов Р и комплекса QRS — в среднем по 0,05 с у новорожденных и по 0,07 с у детей от 2 до 7 лет; более короткий интервал Р—Q (в среднем 0,11 с у новорожденных и 0,13 с у детей от 2 до 7 лет). К 15 годам перечисленные особенности ЭКГ в значительной мере утрачиваются, продолжительность зубца Р и комплекса QRS составляет в среднем по 0,08 с, интервала Р—Q — 11,14 с.

Электрокардиографическая  диагностика изменений состояния и деятельности сердца основывается на анализе величины, формы, направленности в разных отведениях и повторяемости в каждом цикле всех зубцов ЭКГ, данных измерения продолжительности зубцов Р, Q, комплекса QRS и интервалов Р—Q (Р—R), Q—Т, R—R, а также отклонения от изолинии сегмента RST с последующей интерпретацией выявленных особенностей как патологических либо как варианта нормы. В протокольной части заключения по ЭКГ обязательно характеризуются сердечный ритм (синусовый, эктопический, экстрасистолия и др.) и положение электрической оси сердца. Заключение содержит характеристику конкретного патологического ЭКГ синдрома. При ряде форм патологии сердца совокупность изменений ЭКГ имеет определенную специфичность, в связи с чем Э. является одним из ведущих диагностических методов в кардиологии.

Декстрокардия вследствие зеркального относительно сагиттальной плоскости изменения топографии сердца и смещения его вправо обусловливает ориентацию основных векторов возбуждения предсердий и желудочков сердца вправо, т.е. к отрицательному полюсу I отведения и к положительному полюсу III отведения. Поэтому на ЭКГ в I отведении регистрируются глубокий зубец S и отрицательные зубцы Р и Т; зубец R_III высокий, зубцы P_III и T_III положительные; в грудных отведениях уменьшен вольтаж QRS в левых позициях с нарастанием глубины зубца S к отведениям V₅—V₆. Если поменять местами электроды правой и левой руки, то на ЭКГ в I и III отведениях регистрируются зубцы обычной формы и направления. Такая замена электродов и регистрация дополнительных грудных отведений V_3R, V_4R, V_5R, V_6Rпозволяют подтвердить заключение и выявить или исключить другую патологию миокарда при декстрокардии.

При декстроверсии в отличие  от декстрокардии зубец Р в  отведениях I, II, V₆ положительный. начальная часть желудочкового комплекса имеет форму qRS в отведениях I и V₆ и форму RS в отведении V_3R.

Гипертрофия предсердий и  желудочков сердца сопровождается увеличением ЭДС гипертрофированного отдела и отклонением в его сторону вектора суммарной ЭДС сердца. На ЭКГ это отражается в определенных отведениях увеличением и (или) изменением формы зубцов Р при гипертрофии предсердий и зубцов R и S при гипертрофии желудочков. Могут отмечаться небольшое уширение соответствующего зубца и увеличение так называемого внутреннего отклонения, т.е. времени от начала зубца Р или желудочкового комплекса до момента, соответствующего максимуму их положительного отклонения (вершине зубца Р или R). При гипертрофии желудочков может измениться конечная часть желудочкового комплекса: смещается вниз сегмент RST и становится ниже или инвертируется (становится отрицательным) зубец Т в отведениях с высоким R, что обозначают как дискордантность (разнонаправленность) сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R. Наблюдается также дискордантность сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу S в отведениях с глубоким зубцом S.

При гипертрофии левого предсердия (рис. 7) зубец Р расширяется до 0,11—0,14 с, становится двугорбым (Р mitrale) в отведениях I, II, aVL и левых грудных, нередко с увеличением амплитуды второй вершины (в некоторых случаях зубец Р уплощен). Время внутреннего отклонения зубца Р в отведениях I, II, V₆ более 0,06 с. Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении V₁, которая по амплитуде становится больше положительной фазы.

Гипертрофия правого предсердия (рис. 8) характеризуется увеличением амплитуды зубца Р (более 1,8—2,5 мм) в отведениях II, Ill, aVF, его остроконечной формой (Р pulmonale). Электрическая ось зубца Р приобретает вертикальное положение, реже отклонена вправо. Значительное увеличение амплитуды зубца Р в отведениях V₁—V₃ наблюдается при врожденных пороках сердца (Р congenitale).

Комбинированная гипертрофия обоих  предсердий нередко отражается на ЭКГ  сочетанием ряда описанных выше признаков  гипертрофии каждого из предсердий: одновременное уширение зубца Р  и увеличение его амплитуды, иногда заостренность в отведениях II, III, aVF, расщепление вершины в отведениях I, V₅, V₆, увеличение и положительной, и отрицательной фазы Р в отведении V₁.

При гипертрофии левого желудочка (рис. 9) на ЭКГ регистрируются высокий зубец R в левых грудных отведениях и глубокий зубец R в отведениях V₁, V₂. Комплекс QRS в отведении V₆ обычно имеет форму qR или R, реже qRS. В этих случаях высокоспецифичным признаком лертрофии левого желудочка является увеличение R в отведении V₅ до равного или превосходящего R в отведении V₄; несколько менее надежные признаки — R в отведении V₅ выше, чем в V₄; форма qR желудочкового комплекса в отведении V₆ при смещении переходной зоны вправо; ряд критериев Соколова — Лайона, в т.ч. сумма амплитуд зубца R в отведении V₅ и зубца S в отведении V₁ или V₂ больше 35мм для лиц старше 40 лет и больше 40—45 мм для лиц до 40 лет, амплитуда R в отведении aVL более 11 мм, в отведении V₅ или V₆ — более 25 мм, амплитуда S в отведении V₁ или V₂ больше 20 мм. Электрическая ось сердца чаще бывает горизонтальной или отклоненной влево, но она может быть и нормальной или даже вертикальной. Подтверждают гипертрофию левого желудочка, указывают на ее выраженность и наличие вторичных дистрофических изменений миокарда дискордантные изменения сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу R в левых и зубцу S в правых грудных отведениях. Менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса при левожелудочковой гипертрофии характеризуются снижением зубца Т в левых грудных отведениях, при этом в отведении V₁ зубец Т больше, чем в отведении V₆. Показано, что дискордантные изменения начальной и конечной части желудочкового комплекса в сочетании с формой R (или qR с очень маленьким зубцом q) комплекса QRS в левых и формой rS (или QS) в правых грудных отведениях соответствуют так называемой систолической перегрузке левого желудочка, которая может быть основой его гипертрофии при стенозе устья аорты, артериальной гипертензии. При так называемой диастолической перегрузке левого желудочка (например, при недостаточности аортального или митрального клапанов) на ЭКГ в отведениях V₅, V₆ комплекс QRS часто имеет форму QR (с глубоким зубцом Q нормальной ширины), зубец Т может быть положительным и высоким (чаще у молодых людей), но по мере прогрессирования гипертрофии желудочка он снижается (одновременно с уменьшением зубца Q), затем становится отрицательным.

Гипертрофия правого желудочка (рис. 10) представлена в отведении V₁ высоким зубцом R (типы qR, R, RS) или наличием зубца R (типы rSR¹, RSR¹, rR¹ при нормальной ширине QRS), часто с депрессией сегмента RST и отрицательным зубцом Т, а в отведении V₆ — глубоким зубцом S (типы rS, RS, RS) при смещении влево переходной зоны. Если в отведении V₁ комплекс QRS имеет скорму RS, то амплитуда зубца S в этом отведении меньше, чем в отведениях V₂, V₃. Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо или расположена вертикально. Описанная форма ЭКГ при гипертрофии правого желудочка с типами qR, RS и RS в отведении V₁ наблюдается при пороках сердца и в отдельных случаях тяжелого хронического легочного сердца (Лёгочное сердце). У больных с хроническим легочным сердцем на фоне эмфиземы легких в большинстве случаев регистрируется S-тип ЭКГ (рис. 8) с выраженным зубцом S и низким зубцом r в отведении V₁. В этих случаях гипертрофия правого желудочка подтверждается наличием хотя бы одного из следующих изменений ЭКГ: смещение переходной зоны влево, в отведении V₁ желудочковый комплекс типа rSr, зубец S в отведении V₁ меньше 3 мм и меньше, чем S в отведениях V₂—V₃, отклонение электрической оси сердца вправо.

Комбинированная гипертрофия обоих  желудочков не всегда находит отражение  на ЭКГ, иногда регистрируются лишь признаки гипертрофии левого желудочка. В  редких случаях удается обнаружить редуцированные признаки право- и левожелудочковой гипертрофии.

Нарушения проводимости распознаются в клинической практике только с помощью Э. или эквивалентных ей электрофизиологических методов исследования сердца (вектор-кардиографии, гисографии). Возможны два вида нарушений. Первый связан с ненормально ускоренным проведением возбуждения с предсердий на желудочки по дополнительным проводящим путям (пучки Кента, Джеймса, волокна Махейма), что формирует Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца. При этом на ЭКГ в большинстве случаев отмечаются укорочение интервала Р—R и (или) расширение комплекса QRS за счет так называемой Δ-волны, образующейся на восходящей части зубца R (или на нисходящем колене зубца S) вследствие преждевременной активации миокарда на одном из базальных участков желудочков. Второй вид характеризуется частичной или полной блокадой проведения импульса на определенном участке проводящей системы сердца — между синоатриальным узлом и предсердиями, в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, в пучке Гиса, его крупных ветвях (правой и левой ножках) или мелких разветвлениях. Этот вид нарушений проводимости в большинстве случаев отражается на ЭКГ увеличением продолжительности и деформацией при внутрипредсердной блокаде зубца Р, при внутрижелудочковой блокаде — комплекса QRS (с отклонением электрической оси сердца в направлении заблокированного участка миокарда), а при атриовентрикулярной блокаде в зависимости от ее степени — удлинением интервала Р—Q (I степень), выпадением отдельных желудочковых комплексов (II степень) или полной блокадой проведения возбуждения от предсердий к желудочкам с отсутствием связи между зубцами Р и комплексами QRS (III степени). При синоатриильной блокаде отмечаются выпадения всего комплекса зубцов (PQRST) сердечного цикла.