Эколого-эпидемиологическая характеристика паразитарных систем

 

Передача инфекции зависит также от климатических условий, которые могут влиять на численность и выживаемость комаров – это режим распределения осадков, температура и влажность. Во многих местах передача инфекции носит сезонный характер и достигает пика во время сезонов дождей и сразу же после них. Эпидемии малярии могут происходить в случаях, когда климатические и другие условия внезапно становятся благоприятными для передачи инфекции в районах, где люди имеют слабый иммунитет к малярии или не имеют его вообще. Кроме того, эпидемии могут происходить в тех случаях, когда люди со слабым иммунитетом попадают в районы с интенсивной передачей малярии, например, в поисках работы или в качестве беженцев.

 

Другим важным фактором является иммунитет человека, особенно среди взрослых людей в районах с умеренной или интенсивной передачей инфекции. Частичный иммунитет вырабатывается под воздействием инфекции на протяжении целого ряда лет, и, несмотря на то, что он никогда не обеспечивает полной защиты, риск развития тяжелой болезни в случае малярийной инфекции снижается. По этой причине большинство случаев смерти от малярии в Африке происходит среди детей раннего возраста, тогда как в районах с менее интенсивной передачей и низким иммунитетом риску подвергаются все возрастные группы.

 

Симптомы

 

Малярия — это острая лихорадочная болезнь. У человека, не имеющего иммунитета, симптомы появляются через 7 или более дней (обычно через 10-15 дней) после укуса инфицированного комара. Первые симптомы – лихорадка, головная боль, озноб и рвота – могут быть слабовыраженными, что затрудняет выявление малярии. Если не начать лечение в течение первых 24 часов, малярия P. falciparum может развиться в тяжелую болезнь, часто заканчивающуюся смертельным исходом. У детей с тяжелой малярией часто развивается один или более из следующих симптомов: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность в связи с метаболическим ацидозом или церебральная малярия. У взрослых людей также часто наблюдается поражение нескольких органов. В эндемичных по малярии районах у людей может развиваться частичный иммунитет, при котором инфекции протекают без симптомов.

 

В случаях P. vivax и P. ovale через несколько недель или месяцев после первоначального инфицирования могут происходить клинические рецидивы, даже если пациент покинул эндемичный по малярии район. Эти рецидивы происходят из-за "дремлющих" в печени форм паразитов (отсутствующих в случаях P. falciparum и P. malariae), которые называются гипнозоитами; для полного излечения необходима специальная терапия, нацеленная на эти стадии развития в печени.

 

Кто подвергается риску?

 

Риску заболевания малярией подвергается примерно половина всего населения мира. Большинство случаев заболевания малярией и смерти от нее происходит в Африке к югу от Сахары. Однако Азия, Латинская Америка и, в меньшей степени, Ближний Восток и отдельные части Европы также охвачены этой болезнью. В 2013 году передача малярии продолжалась в 97 странах и территориях.

Группы населения особого риска включают следующие:

 

Дети раннего возраста: в районах устойчивой передачи инфекции, дети, у которых еще не развился защитный иммунитет против самых тяжелых форм этой болезни.

 

Не имеющие иммунитета беременные женщины: в связи с тем, что малярия приводит к большому числу выкидышей и может приводить к материнской смерти.

 

Частично иммунизированные беременные женщины: в районах с высоким уровнем передачи инфекции малярия может приводить к выкидышам и рождению детей с низкой массой тела, особенно в случаях первой и второй беременностей.

 

ВИЧ-инфицированные беременные женщины с частичным иммунитетом: в районах с устойчивой передачей инфекции эти женщины подвергаются повышенному риску заболевания малярией во время всех беременностей. К тому же, в случаях малярийной инфекции плаценты существует повышенный риск передачи ВИЧ-инфекции от матерей новорожденным.

 

Люди с ВИЧ/СПИДом.

 

Лица, совершающие международные поездки из неэндемичных районов в связи с отсутствием у них иммунитета.

 

Иммигранты из эндемичных районов и их дети: живущие в неэндемичных районах и возвращающиеся в свои родные страны с тем, чтобы навестить друзей и родственников, эти люди также подвергаются риску в связи с ослабевающим или отсутствующим иммунитетом.

Диагностика и лечение

 

Раннее диагностирование и лечение малярии способствуют ослаблению тяжести болезни и предотвращению смерти. Это также способствует снижению уровня передачи малярии.

 

Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинине комбинированная терапия (АКТ).

 

Согласно рекомендациям ВОЗ, до предоставления лечения все предполагаемые случаи малярии необходимо подтверждать диагностическим тестированием (либо микроскопией, либо диагностическим экспресс-тестом), основанным на выявлении паразита. Результаты паразитологического подтверждения могут быть получены за 15 или менее минут. Лечение на основании одних лишь симптомов необходимо предоставлять только в тех случаях, когда паразитологический диагноз невозможен. Более детальные рекомендации доступны во втором издании "Руководящих принципов по лечению малярии".

 

Устойчивость к противомалярийным препаратам

 

Устойчивость к противомалярийным препаратам продолжает оставаться проблемой. Устойчивость P. falciparum к предшествующим поколениям лекарств, таким как хлорохин и сульфадоксин-пириметамин (СП), широко распространилась в 1970-1980-х годах, подрывая усилия по борьбе с малярией и сводя на нет завоевания в области выживания детей.

 

В последние годы устойчивость переносчиков к артемизинину была обнаружена в 4 странах региона Большого Меконга:Камбодже, Мьянме, Таиланде и Вьетнаме. Существуют многочисленные факторы, способствующие появлению и распространению устойчивости, но одним из основных факторов является использование одних лишь оральных препаратов на основе артемизинина в качестве монотерапии. При монотерапии оральными препаратами на основе артемизинина пациенты могут преждевременно прекращать лечение в связи с быстрым исчезновением симптомов малярии. При таком незавершенном лечении в крови у пациентов остаются устойчивые паразиты. Без второго препарата, предоставляемого в качестве компонента комбинированной терапии (как это делается при АКТ), эти устойчивые паразиты выживают и могут быть переданы комару, а затем другому человеку.

 

Если устойчивость к артемизинину получит дальнейшее развитие и распространится в другие крупные географические районы, последствия для здоровья людей могут быть катастрофическими, так как альтернативных противомалярийных лекарств, по крайней мере, в ближайшие пять лет не появится.

 

ВОЗ рекомендует проводить регулярный мониторинг за устойчивостью к противомалярийным препаратам и поддерживает страны в активизации их усилий в этой важной области работы.

 

Более детальные рекомендации доступны в "Глобальном плане сдерживания устойчивости к артемизинину" (ГПСУА), который был объявлен в 2011 году.

 

Профилактика

 

Борьба с переносчиками является основным способом снижения уровня передачи малярии на уровне отдельных сообществ. Это единственное мероприятие, которое может снизить передачу малярии с очень высоких уровней практически до нуля.

 

В области личной профилактики малярии первой линией обороны является индивидуальная защита от укусов комаров.

 

В самых разных условиях эффективны два вида борьбы с переносчиками.

 

Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки (ОИС)

Предпочтительным типом ОИС для медико-санитарных программ по распространению являются сетки, пропитанные инсектицидом длительного действия (СИДД). ВОЗ рекомендует обеспечивать охват всех людей, подвергающихся риску, и в большинстве мест. Самым эффективным по стоимости способом достижения этой цели является бесплатное предоставление СИДД с тем, чтобы каждый человек каждую ночь спал под СИДД.

 

Распыление внутри помещений инсектицидов остаточного действия

Распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) является самым действенным способом быстрого снижения уровня передачи малярии. Полный потенциал этого мероприятия реализуется при условии, что распыление производится, по меньшей мере, в 80% домов в целевых районах. Распыление внутри помещений эффективно в течение 3-6 месяцев, в зависимости от используемого инсектицида и типа поверхностей, на которые производится распыление. ДДТ может быть эффективным в некоторых случаях в течение 9-12 месяцев. Разрабатываются формы существующих инсектицидов для РИОДВП более длительного действия, а также новые классы инсектицидов для применения в рамках программ РИОДВП.

 

Для профилактики малярии могут также использоваться противомалярийные препараты. Профилактику малярии среди людей, совершающих поездки, можно осуществлять с помощью химиотерапии, которая подавляет стадию малярийной инфекции в крови, предотвращая тем самым развитие болезни. Кроме того, ВОЗ рекомендует проводить интермиттирующую профилактическую терапию сульфадоксином-пириметамином среди беременных женщин, живущих в районах с интенсивной передачей инфекции в ходе каждого планового дородового приема у врача после первых трех месяцев беременности. Детям грудного возраста, живущим в районах Африки с интенсивной передачей инфекции, также рекомендуется предоставлять 3 дозы интермиттирующей профилактической терапии СП в рамках регулярной вакцинации. В 2012 году в качестве дополнительной стратегии борьбы с малярией в районах африканского субрегиона Сахель ВОЗ рекомендовала проводить Сезонную химиопрофилактику малярии (СХМ). Эта стратегия включает проведение месячных курсов терапии амодиахином и сульфадоксином-пириметамином среди всех детей в возрасте до пяти лет во время сезона интенсивной передачи.

 

Устойчивость к инсектицидам

 

Имеющиеся на сегодняшний день успехи в области борьбы с малярией достигнуты, в основном, в результате борьбы с переносчиками. Борьба с переносчиками в значительной мере опирается на использование пиретроидов, которые являются единственным классом инсектицидов, рекомендуемых в настоящее время для ОИС и СИДД. В последние годы во многих странах появилась устойчивость комаров к пиретроидам. В некоторых районах выявлена устойчивость ко всем 4 классам инсектицидов, используемых в общественном здравоохранении. К счастью, такая устойчивость лишь в редких случаях была связана с уменьшающейся эффективностью, и ССИД и РИОДВП остаются высокоэффективными методиками почти везде.

 

Однако страны в Африке к югу от Сахары и Индия вызывают значительное беспокойство. Для этих стран характерны высокие уровни передачи малярии и широко распространившиеся сообщения об устойчивости к инсектицидам. Разработка новых, альтернативных инсектицидов является важнейшим приоритетом, и в настоящее время разрабатывается целый ряд перспективных продуктов. Особенно важным приоритетом является разработка новых инсектицидов для пропитывания надкроватных сеток.

 

Выявление устойчивости к инсектицидам должно быть неотъемлемой частью всех национальных усилий по борьбе с малярией, направленных на обеспечение применения самых эффективных методов борьбы с переносчиками. Выбор инсектицида для РИОДВП должен быть всегда основан на последних местных данных о чувствительности целевых переносчиков.

 

Для обеспечения своевременных и координированных глобальных ответных мер на угрозу развития устойчивости к инсектицидам ВОЗ сотрудничал с многими заинтересованными сторонами в разработке Глобального плана решения проблемы устойчивости переносчиков малярии к инсектицидам (ГПУУИ), который был введен в действие в мае 2012 года. ГПУУИ представляет собой 5-компонентную стратегию, призывающую всех тех, кто занимается профилактикой малярии на глобальном уровне, к следующим действиям:

 

разрабатывать и осуществлять стратегии противодействия инсектицидной устойчивости в странах, эндемичных по малярии;

обеспечивать надлежащий и своевременный энтомологический контроль и мониторинг устойчивости и эффективное управление системой данных;

разрабатывать новые и инновационные средства борьбы с переносчиками;

устранять пробелы в знаниях, касающихся механизмов инсектицидной устойчивости и нынешних концепций противодействия инсектицидной устойчивости; и

обеспечивать создание стимулирующих условий (информационно-разъяснительная работа и обеспечение финансовых ресурсов).

Эпиднадзор

 

Одной из важнейших проблем в области борьбы с малярией, является отслеживание прогресса. По оценкам, системы эпиднадзора за малярией позволяют обнаружить лишь 14% от общего числа случаев болезни на глобальном уровне. Для того чтобы можно было принимать своевременные и эффективные ответные меры в связи с малярией в эндемичных странах, предупреждать вспышки и их повторное возникновение, отслеживать прогресс в работе и требовать от правительств и всех тех, кто занимается профилактикой малярии на глобальном уровне, соблюдать свои обязательства нужны надежные системы эпиднадзора за малярией. В апреле 2012 года Генеральный директор ВОЗ объявила о выпуске новых пособий по глобальному эпиднадзору за малярией для целей борьбы с этой болезнью и ее ликвидации и призвала эндемичные страны укреплять свои системы эпиднадзора за малярией. Это объявление было сделано в связи с более широким призывом наращивать масштабы диагностического тестирования, лечения и эпиднадзора за малярией, известного под названием Инициатива ВОЗ «ТЗ: Test. Treat. Track» (тестирование, лечение, отслеживание).