История болезни Фамилия, имя, отчество больного: Филатова Елена Григорьевна Диагноз: незрелая старческая катаракта правого глаза, нез

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования  «Оренбургская государственная  медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и  социальному развитию Российской Федерации» 
 
 
 
 
 
 

Кафедра офтальмологии

Зав.каф. проф. Кирилличев А.И.

Проверил: к.м.н. Апрелев А.Е. 
 
 
 
 

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного: Филатова Елена  Григорьевна

Диагноз: незрелая старческая катаракта правого  глаза, незрелая старческая катаракта  левого глаза; состояние после удаления птеригиума левого глаза 
 
 
 
 
 
 
 
 

Куратор – студентка 413 группы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Общие сведения о больном: 

1. Фамилия, имя отчество: Филатова Елена Григорьевна
2. Возраст: 70 лет
3. Адрес больного: Александровский район, село Успенка
4. Место работы: пенсионерка
5. Инвалид II группы
6. Дата поступления:  31.01.11
7. Поступила для плановой операции по удалению птеригиума левого глаза

 
 

Жалобы: 

При поступлении  на снижение остроты зрения правого  и, в большей степени, левого глаза, ощущение наличия «летающих мушек» перед глазами, «дым» перед глазами

На момент курации  на снижение остроты зрения правого  и левого глаза, «туман» перед  глазами, ощущение инородного тела в  левом глазу.  

Анамнез заболевания: 

Считает себя больной  с 2004 года, когда впервые при медицинском  осмотре была выявлена катаракта на обоих глазах. Больная была направлена в МНТК микрохирургии глаза, где проводилось консервативное лечение каплями. Снижение зрения больная начала отмечать около четырёх лет назад, в связи с чем обратилась к врачу. В 2007 году была проведена первая операция по удалению птеригиума левого глаза, после которой больная почувствовала улучшение зрения. В 2010 году при осмотре был обнаружен рецидив птеригиума, было рекомендовано проведение оперативного вмешательства. 31 января 2011 года больная поступила в ОКБ №1, где была проведена повторная операция по удалению птеригиума левого глаза. 
 

Анамнез жизни: 

Больная родилась в Александровском районе, развивалась  хорошо, в школе училась с 7 лет, спортом не занималась. Болела редко.  Менструации с 14 лет, менопауза с 1997 года. Имела 4 беременности, из них 3 закончились родами, 1 аборт. Наличие вредных привычек отрицает. Наличие социально опасных заболеваний отрицает. Проведение переливаний крови и компонентов крови отрицает. Наследственных заболеваний в семье не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен.  

Настоящее состояние: 

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – гиперстенический.

Мышцы развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Лимфоузлы не увеличены. 
 
 

 

Сердечно-сосудистая система. Субъективно: жалоб нет.

 При осмотре  области сердца деформаций грудной  клетки нет. Верхушечный толчок  локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной  линии. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту.  

Система органов дыхания. Субъективно: жалоб нет.

 Грудная клетка  правильной формы, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.  

Система  органов пищеварения. Субъективно: жалоб нет.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна  розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный,чистый.

Живот овальной формы, мягкий, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Со слов больной стул регулярный. 

Мочевыделительная система

Субъективно: жалоб  нет.

Объективно: Со слов больной мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.  

Эндокринная система:

Субъективно: больная жалоб не предъявляет.

Объективно: пучеглазия нет, конечности не увеличены, щитовидная железа визуализируется, безболезненна при пальпации,  подвижная, увеличена в размере.  

Нервная система:

Субъективно: больная жалоб не предъявляет.

Объективно: Состояние больной спокойное, больная  ориентируется в пространстве и  времени, мимика живая, расстройств речи нет. 

Status localis: 

Острота зрения и рефракция: visus OD = 0.1 не корригируется  Цветоощущение  – не нарушено, Положение глазных яблок в орбите правильное,  движения не ограничены. Положение и состояние век обычное, ширина глазной щели – 9мм, длина – 32 см. Рост ресниц прямой, край заднего ребра века плотно прилегает к глазному яблоку. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. Конъюнктива век розового цвета, гладкая, токая, плотно сращена с хрящевой пластинкой. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, вертикальная полулунная складка, слезное мясцо – без видимых изменений. Склера белого цвета, сосуды не изменены. Роговица прозрачная, гладкая, зеркально - блестящая, размером 10х11 мм, чувствительна. Передняя камера глаза средней глубины. Влага прозрачная. Радужка OD -голубого цвета, имеет петлистый рисунок, зрачок круглой формы, размером 3 мм, реакция на свет сохранена. Глазные яблоки при пальпации безболезненны. Tp – в норме. Хрусталик OD – расплогается на обычном месте, имеется не гомогенное помутнение серовато – белого цвета и полулунная тень от радужки. Стекловидное тело OD – прозрачное. Глазное дно – имеется ангиосклероз сосудов глазного дна, область диска зрительного нерва, желтого пятна не изменена. Рефлекс с глазного дна серый.

  Поля зрения – кнаружи – 90, книзу кнаружи – 90, книзу – 60, книзу кнутри – 50, кнутри – 60, кверху кнутри – 55, кверху – 55, кверху кнаружи - 70. 
 

  Острота зрения и рефракция: visus OS = 0, н/к. правильное светоощущение. Цветоощущение – отсутствует. Положение глазных яблок в орбите правильное,  движения не ограничены. Верхнее веко опущено, ширина глазной щели – 5мм. Рост ресниц прямой, край заднего ребра века плотно прилегает к глазному яблоку.  Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. Конъюнктива розового цвета, гладкая, токая, плотно сращена с хрящевой пластинкой. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, вертикальная полулунная складка, слезное мясцо – без видимых  изменений. Склера белого цвета, инъекция смешанная. Имеется помутнение роговицы серо-белого цвета, дистрофические изменения в области проведенного оперативного вмешательства по поводу удаления птеригиума (внутренний угол глазной щели). Передняя камера глаза средней глубины. Влага прозрачная. Радужка голубого цвета, имеет петлистый рисунок, зрачок круглой формы, размером 3 мм, реакция на свет сохранена. Глазные яблоки при пальпации безболезненны. Tp – в норме. Хрусталик  располагается на обычном месте, имеется не гомогенное помутнение серовато – белого цвета, захватывающее почти всю кору, и полулунная тень от радужки. Стекловидное тело видится в тумане. Глазное дно – имеется ангиосклероз сосудов глазного дна, область диска зрительного нерва, желтого пятна  не изменена. Рефлекс с глазного дна серый. 
 

Предварительный диагноз - незрелая старческая катаракта  правого глаза, незрелая старческая катаракта левого глаза, состояние после удаления птеригиума.  

  Дифференциальный  диагноз.

1. Состояние после удаления птеригиума.

 

   В связи с наличием у больной жалоб на ощущение инородного тела,  наличием помутнения на роговице необходимо провести дифференциальный диагноз с плоскоклеточным раком роговицы. Для плоскоклеточого рака характерно помутнение красновато-серого цвета, а у исследуемой больной помутнение бело-серое. Для плоскоклеточого рака характерно наличие бугристой поверхности помутнения, чего у данной больной выявлено не было. Для плоскоклеточого рака характерно наличие изъязвлений на поверхости роговицы, чего у больной не обнаруживается. Для плоскоклеточого рака характерно значительное расширение сосудов конъюнктивы глазного яблока, а у исследуемой больной сосуды конъюнктивы не расширены. В связи с этим можно поставить диагноз - состояние после удаления птеригиума. 

  2) незрелая старческая катаракта обоих глаз 

В связи с  наличием жалоб у больной на снижение остроты зрения правого и левого глаза, «туман» перед глазами необходимо провести дифференциальный диагноз с открытоугольной глаукомой. Для открытоугольной глаукомы характерно повышенное ВГД и повышенный офтальмотонус, а у исследуемой больной ВГД и офтальмотонус в норме. Для открытоугольной глаукомы характерно преимущественное снижение периферического зрения, а у исследуемой больной оно не нарушено(OD). При открытоугольной глаукоме отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва, чего не наблюдается у исследуемой больной. При открытоугольной глаукоме передняя камера глаза становится мелкой, а у больной она средней глубины. При открытоугольной глаукоме имеется симптом «кобры», чего у больной нет. При открытоугольной глаукоме не отмечается помутнения хрусталика и симптома тени от радужки, что у больной определяется. Для открытоугольной глаукомы характерен розовый рефлекс с глазного дна, а у бльной рефлекс глазного дна серый. При открытоугольной глаукоме отмечается дистрофия радужки и вымывание её пигмента, чего не наблюдается у исследуемой больной. В связи с этим можно поставить диагноз - незрелая старческая катаракта обоих глаз. 

Окончательный диагноз: незрелая старческая катаракта правого глаза, незрелая старческая катаракта левого глаза, состояние после удаления птеригиума.  

Обоснование диагноза:  

В связи с  наличием у больной жалоб на снижение остроты зрения правого и левого глаза, «туман» перед глазами, ощущение инородного тела в левом глазу, данных анамнеза: в 2004 году впервые при медицинском осмотре была выявлена катаракта на обоих глазах. Больная была направлена в МНТК микрохирургии глаза, где проводилось консервативное лечение каплями. Снижение зрения больная начала отмечать около четырёх лет назад, в связи с чем обратилась к врачу. В 2007 году была проведена первая операция по удалению птеригиума левого глаза, после которой больная почувствовала улучшение зрения. В 2010 году при осмотре был обнаружен рецидив птеригиума, было рекомендовано проведение оперативного вмешательства. 31 января 2011 года больная поступила в ОКБ №1, где была проведена повторная операция по удалению птеригиума; данных объективного обследования – при биомикроскопии обнаружено OD - не гомогенное помутнение хрусталика серовато – белого цвета и полулунная тень от радужки, рефлекс с глазного дна серый; OS - имеется не гомогенное помутнение хрусталика серовато – белого цвета, захватывающее почти всю кору, полулунная тень от радужки, рефлекс с глазного дна серый, стекловидное тело видится в тумане; имеется помутнение роговицы серо-белого цвета, дистрофические изменения в области проведенного оперативного вмешательства по поводу удаления птеригиума (внутренний угол глазной щели); можно поставить диагноз: незрелая старческая катаракта правого глаза, незрелая старческая катаракта левого глаза, состояние после удаления птеригиума. 
 

  Лечение:

  В послеоперационном  периоде больной необходимо назначить 

  Rp: Sol. Norfloxacyni 0.3% 10ml

    D.S. По 1-2 кап в глаз 4 раза в день  

  Действие: антибактериальное средство группы фторхинолонов. Действует бактерицидно, подавляя ДНК-гиразу, нарушает процесс суперспирализации ДНК. 

  Rp: Ung. Tetracycliniophthalmici 1% 10mg

  D.S. Закладывать  за нижнее веко 3-5 раз в день.

  Фармакологическое действие: тетрациклиновая мазь оказывает бактериостатическое действие. 

  Для лечения  незрелой старческой катаракты необходимо проведение консервативного лечения для предупреждения прогрессирования катаракты, а так же проведение

оперативного  вмешательства - экстракапсулярной экстракции катаракты.