Ишемический инсульт со стороны СМП

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                  СОДЕРЖАНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Церебральный инсульт, характеризующийся высокой летальностью и инвалидизацией, в настоящее время стал одной из главных медико-социальных проблем не только сосудистой неврологии и клинической медицины, но и общества.В последние десятилетия в нашей стране отмечается прогрессирующий рост заболеваемости, так по данным НАБИ в РФ регистрируются от 250- 400 инсультов на 100 000 городского и до 170 случаев на 100 000 сельского населения. Средние показатели заболеваемости равняются 348 случаев на 100000 населения. По заболеваемости, летальности и, особенно, по уровню тяжелой инвалидизации, составляющей до 76%, острый инсульт в настоящее время превысил аналогичные показатели при инфаркте миокарда, в том числе, среди лиц трудоспособного возраста .По данным Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы, начиная с 2005 года, число вызовов к больным с острой сосудистой патологией головного мозга постоянно возрастает, приблизительно на 1,4-2,6% по сравнению с предыдущим годом.  
Вне зависимости от ведущей этиопатогенетической причины инсульта, летальность и инвалидизация, обусловленные им, напрямую зависят от локализации и объема первичного поражения вещества мозга, а также от сроков начала и адекватности терапии, проводимой на разных этапах лечения. Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» ("потерянное время – потерянный мозг")означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной. Целью данной работы является рассмотрение наиболее актуальных аспектов работы врача скорой помощи, методов диагностики ишемического инсульта, его клиники и лечения.

1) ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ МЕРОПРИЯТИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 

Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев. 

Проведение неотложных лечебных мероприятий. 

Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий. 

2)КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ГОЛОВНОГО МОЗГА

 Ишемический инсульт, практически всегда развивается  постепенно, поэтому и нарастание  клиники может быть как в  течение нескольких минут, так  и в течение 2-3 дней.

Это хорошо прослеживается по такому феномену, как предвестники, которые часто наблюдаются при ишемическом инсульте. К предвестникам относят незначительные нарушения речи, чувствительности и слабость, которые очень быстро проходят. Чаще всего они отмечаются за один, реже за два-три дня до начала появления самой клиники инсульта.

Клиника инсульта и время ее появления зависят от выраженности и локализации ишемии.

К наиболее частым признакам инсульта относят:

1. параличи и парезы конечностей. То есть, нарушение двигательной активности и чувствительности в первом случае, только нарушение чувствительности и слабость во втором.
2. дизартрия - нарушения речи вплоть до полного ее отсутствия.
3. нарушения психического поведения и сознания. Как крайний вариант - развитие комы.
4. нистагм - произвольные движения глазных яблок. В норме, подобное можно наблюдать после продолжительного раскручивания человека.
5. парез взора - невозможность вращать глазными яблоками. Пациент, как бы устремляет взор в одну сторону и не больше не может повернуть глаза в другую.
6. атаксия - нарушение походки. Больной не может самостоятельно передвигаться или, в более легких случаях, делает это с трудом.

Менее частыми, но значимы для диагностики инсульта являются:

1. диплопия - двоение в глазах.
2. скотомы - выпадение полей зрения.
3. головокружение, возникшее не на фоне высокого артериального давления.

3)ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи.

На основе теста FAST [8], созданного для парамедиков и включающего наиболее частые признаки инсульта, на Станции скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) г. Москвы им. А.С. Пучкова был разработан формализованный алгоритм телефонного интервью населения, который используется в настоящее время диспетчерской службой. Интервью включает следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью: 
A. Наличие или отсутствие асимметрии лица. 
Б. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней конечности. 
B. Наличие или отсутствие речевых нарушений. 
Г. Темп возникновения вышеуказанных симптомов (быстрый, медленный).

При положительном ответе хотя бы на один из вопросов А–В необходимо заподозрить ОНМК и немедленно направить к больному бригаду СМП. При сопоставлении результатов использования данного интервью по сравнению с обычным опросом было выявлено, что совпадение повода к вызову и диагноза бригады отмечалось в 61,2 % случае, тогда как эффективность старого интервью была намного ниже — 27,6 % (р = 0,0001) [9].

При осмотре пациента бригадой СМП первоочередными задачами являются правильная диагностика ОНМК и дифференциальная диагностика инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК, представлены в табл. 1.

 

 

Инсульт — неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны госпитализироваться первой бригадой, прибывшей на вызов, в специализированное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются залогом успешного проведения тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом — наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта. Одним из эффективных способов сокращения времени на внутрибольничные перемещения является госпитализация больных с инсультом непосредственно в круглосуточно работающий кабинет компьютерной томографии (КТ), минуя приемное отделение. Подобный способ госпитализации позволяет значительно сократить временной промежуток от поступления до начала тромболизиса, так называемое время «от двери до иглы», door-to-needle time. Согласно международным рекомендациям, величина времени «от двери до иглы» должна быть как можно меньше и не должна превышать 60 минут .Впервые госпитализация пациентов с ОНМК, минуя приемное отделение, была внедрена в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ,что позволило сократить время «от двери до иглы» с 81,7 ± 25,9 минуты при поступлении через приемное отделение до 40,6 ± 19,1 минуты при госпитализации, минуя приемный покой (табл. 2).

 

 

Противопоказаний для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не существует, имеются относительные медико-социальные ограничения, такие как терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний. Других противопоказаний, включая возраст, позднее время от начала заболевания и т.д., нет!

Перечень диагностических мероприятий, проводимых бригадой СМП, представлен в табл. 3.

 

 

 

4) ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Лечение больных с ОНМК на догоспитальном этапе включает два основных направления — базисную и специфическую терапию. Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций организма — поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с осложнениями.

Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном этапе, т.к. является недифференцированной и может проводиться без нейровизуализационного подтверждения характера инсульта. Кроме того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в стационаре.

Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две основные задачи. Первая — стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями». Иными словами, принцип «довести любой ценой» не должен быть решающим. Вторая — поддержание жизненно важных функций для создания прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре: системного или селективного тромболизиса при ишемическом инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагическом инсульте. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятым до 30° головным концом независимо от тяжести состояния больного.

 

 4.1) БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Коррекция дыхательных  нарушений. Для профилактики нарушений  дыхания необходима оценка проходимости  дыхательных путей. При снижении  уровня сознания (< 8 баллов по  шкале комы Глазго), аспирации  или высоком риске аспирации, брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ > 35–40 в 1 минуту показана интубация трахеи и проведение ИВЛ.

При снижении SaО2 до 92 % и/или повышении ЧДД, нарушении ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, тромбоэмболии легочных артерий, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2–4 л/мин.

2. Коррекция уровня артериального  давления. Рутинное снижение АД  при инсульте недопустимо! Целевой  уровень снижения АД — до  цифр, превышающих обычное АД  на 15–20 мм рт.ст. Следует избегать  любого резкого снижения АД, в  связи с чем недопустимым является  назначение нифедипина, а в/в болюсное  введение гипотензивных препаратов  должно быть ограничено. Предпочтение  следует отдавать пролонгированным  формам гипотензивных препаратов (например, ингибиторам АПФ). Также  необходимо ограничивать применение  сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин) из-за развития эффекта обкрадывания.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором  является 0,9% р-р хлорида натрия. Однако  для быстрого восполнения объема  циркулирующей крови с целью  поддержания адекватного АД могут  быть использованы и препараты  на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.

Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение  ВЧД. Все пациенты со снижением  уровня бодрствования должны  находиться в постели с приподнятым  до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!

5. Купирование судорожного  синдрома. Для купирования генерализованных  судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги  во всех группах мышц с потерей  сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах  мышц без потери сознания) используют  диазепам 10 мг в/в медленно, при  неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3–4 мин (необходимо помнить, что  максимальная суточная доза диазепама  составляет 80 мг).

 

 

4.2) НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.

Учитывая проведенные в нашей стране и за рубежом пилотные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования безопасности и эффективности ряда нейропротективных препаратов в остром периоде инсульта, в настоящее время могут быть рекомендованы к применению сернокислая магнезия, глицин, семакс, мексидол, церебролизин, цитиколин.

Часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе: 
1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовались). 
2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе СМП противопоказано, потому что невозможно исключить мозговые кровоизлияния. 
3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации. 
4. Отказ от госпитализации пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА). Больные с ТИА госпитализируются так же, как и больные с инсультом. 
5. Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.