Инфузионная терапия у детей

Инфузионная терапия у детей

Инфузионная терапия является одним из основных и ответственных компонентов интенсивной терапии детей всех возрастных групп, находящихся в критическом состоянии. Несмотря на то что данный метод терапии достаточно давно и широко используется, до сих пор остается множество неразрешенных вопросов, и основные из них: «Когда?», «Что?» и «Сколько?», особенно актуальные для врача-педиатра догоспитального этапа.

I. Показания к проведению инфузионной терапии на догоспитальном этапе. 
1. Острая недостаточность кровообращения любого генеза (все типы шока). 
2. Дегидратация тяжелой степени различного генеза (см. табл. 4.1). 
3. Гипергидратация различного генеза.

Таблица 4.1 
Этиология дегидратации у детей

II. Противопоказания к проведению инфузионной терапии на догоспитальном этапе. 
1. Полная компенсация жизненно важных функций организма. 
2. Отсутствие признаков недостаточности кровообращения. 
3. Отсутствие признаков дегидратации. 
4. Отсутствие признаков гипергидратации. 
III. Обеспечение сосудистого доступа на догоспитальном этапе для проведения инфузионной терапии. 
Оптимальным вариантом сосудистого доступа на догоспитальном этапе является катетеризация периферических вен конечностей с использованием катетера на игле (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Периферический катетер на игле

Однако при недостаточном развитии венозного русла и возникновении трудностей с постановкой периферического катетера возможна венепункция с помощью системы «мини-вен», или «игла-бабочка» (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Система «мини-вен» («игла-бабочка»)

Следует подчеркнуть, что венепункция не является надежным сосудистым доступом и может использоваться только в крайнем случае.

Методика постановки периферического венозного катетера

Положение пациента: лежа или сидя - в зависимости от тяжести состояния и реакции на происходящее. 
Место пункции: в первую очередь катетеризируют вены дистальных отделов конечностей (тыльная сторона кисти и стопы, предплечье). У недоношенных детей и новорожденных для постановки катетера можно использовать вены головы. 
Инструментарий: 
1. Периферические венозные катетеры на игле № 20, 22, 24. Следует помнить, что диаметр катетера должен позволять вводить растворы не только капельно, но и струйно. 
2. Антисептический раствор. 
3. Шприц емкостью 5 мл, заполненный 0,9 % раствором натрия хлорида. 
4. Пластырь, при необходимости шина для фиксации. 
5. Жгут (при необходимости). 
6. Раствор и собранная система для инфузии. 
Техника постановки периферического венозного катетера: 
1.Обработать руки антисептическим раствором, надеть перчатки. 
2. Сдавить вену рукой (наложить жгут). 
3. Выполнить пункцию вены. Срез иглы должен быть обращен вверх или вбок! При появлении крови в павильоне иглы быстрым, но аккуратным движением ввести катетер в просвет вены, одновременно удаляя иглу. 
6. Предварительно закрепить катетер. 
7. Проверить правильность положения катетера (ввести в вену 2-3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). 
8. Если катетер находится в вене и проходимость его не нарушена, следует окончательно закрепить его (рис. 4.3).

 

Рис. 4.3. Методика закрепления периферического катетера

9. Если катетер расположен  вблизи сустава, необходимо зафиксировать  конечность с помощью лонгеты. Избегать перетягивания! 
10. Подсоединить систему для инфузии, начать введение раствора. 
Осложнения: 
1. Катетеризация артерии (побледнение кожи при пробном введении раствора). 
2. Паравазальное положение катетера (нарастающий отек мягких тканей при пробном введении раствора). 
3. Тромбофлебит (гиперемия кожи, отек и болезненность по ходу вены).

IV. Лекарственные средства, используемые для инфузионной терапии на догоспитальном этапе 
Одним из основных является вопрос о том, какие препараты использовать для проведения инфузионной терапии у детей при различных критических состояниях. 
Принимая во внимание, что большинство критических состояний у детей сопровождается выраженной гиповолемией, на догоспитальном этапе наиболее целесообразно использовать коллоидные (Инфукол, Рефортан, Стабизол) и кристаллоидные солевые растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Дисоль, Трисоль и др.), позволяющие быстро восстановить объем циркулирующей крови. 
Состав и фармакодинамические эффекты лекарственных препаратов, используемых для проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, представлены в табл. 4.2. 
Таблица 4.2 
Состав инфузионных сред, используемых на догоспитальном этапе

 

Таблица 4.3 
Фармакодинамические эффекты инфузионных сред, используемых для проведения инфузионной терапии

 

В табл. 4.4 представлены показания, противопоказания и побочные действия инфузионных сред, используемых при критических состояниях. 
Таблица 4.4 
Показания, противопоказания и побочные действия основных инфузионных сред

 

V. Расчет объема  инфузионной терапии

Обсуждая вопросы инфузионной терапии, мы не касаемся принципов интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения и шока, поскольку этому посвящен отдельный подраздел настоящего пособия. Естественно, что при наличии шока проводимая инфузионная терапия должна быть направлена на его устранение, и только после его ликвидации показано проведение плановой инфузии в зависимости от состояния пациента. 
После стабилизации гемодинамики для расчета объема инфузионной терапии используют традиционные педиатрические подходы, которые предполагают расчет общей потребности в жидкости в соответствии с физиологическими (ФП) и патологическими (ПП) потерями. Для расчета физиологической потребности в жидкости у детей различных возрастных групп удобно использовать формулу Валлачи: 
100 - (3 • возраст в годах) = мл/кг в сут. 
По этой формуле можно определить физиологическую потребность в жидкости у детей старше 1 года. 
Приведенная формула является лишь приблизительной, однако простота и удобство делают ее незаменимой в практике врача ургентной медицины. 
В то же время существуют другие варианты расчета физиологической потребности в жидкости, которые также несут определенную погрешность. Одним из самых ранних вариантов расчета является формула «4-2-1», предложенная в 1957 г. М. A. Holliday и W. Segar (табл. 4.5). 
Таблица 4.5 
Формула «4-2-1»

Ниже приведены еще два способа расчета физиологической потребности в жидкости у детей различного возраста, которые также могут использоваться в клинической практике (табл. 4.6, 4.7). 
Таблица 4.6 
Потребность во внутривенном введении жидкости у новорожденных

 

Таблица 4.7 
Физиологическая потребность в жидкости у детей

 

Как правило, для поддержания адекватного водно-электролитного обмена у детей, находящихся в критическом состоянии, необходимо применять большие объемы жидкости и повышенные дозы электролитов, поэтому используется гиперинфузионный режим инфузии или режим гипергидратации (РГГ). 
Объем инфузионной терапии в РГГ = 1.7 физиологической потребности + патологические потери. 
Объем инфузии, равный 1.7 ФП, отражает гиперинфузию в объеме «ФП + суточный диурез» (суточный диурез в среднем составляет 0,7 часть ФП), так как показано, что такая сверхнагрузка легко переносится любым (даже тяжелым) больным, не имеющим ренальной или постренальной почечной недостаточности. 
Режим гипергидратации является лечебным режимом инфузии, представляющим собой форсированный диурез путем водной нагрузки, однако при наличии ренальной и постренальной ОПН он категорически противопоказан. Кроме этого, он противопоказан при сердечной недостаточности, отеке головного мозга, отеке легких и у детей первого года жизни (из-за высокой гидрофильности тканей и незрелости систем выведения избытков жидкости из организма). 
При проведении инфузионной терапии следует выполнять дотацию электролитов, физиологическая потребность в которых представлена в табл. 4.8 
Таблица 4.8 
Физиологическая суточная потребность в основных электролитах

 

При расчете объема дотации электролитов следует помнить, что дефицит электролитов возрастает при тяжелых потерях биологических жидкостей, особенно через ЖКТ. 
Содержание электролитов в основных электролитных растворах представлено в табл. 4.9. 
Таблица 4.9 
Содержание электролитов в растворах для инфузии

 

VI. Алгоритм расчета  программы инфузионной терапии

Объем жидкости на сутки = физиологическая потребность в жидкости + дефицит жидкости + патологические потери -объем энтерального питания.

1. Определить физиологическую  потребность в жидкости. 
2. При наличии патологических потерь или дефицита жидкости или электролитов обеспечить их возмещение. 
3. Определить раствор для инфузии. 
4. Определить необходимость дотации электролитов. 
5. Определить скорость инфузии.

VII. Особенности проведения инфузионной терапии при дегидратации. 
Обезвоживание организма ребенка является одной из наиболее распространенных проблем в практике врача-педиатра скорой и неотложной медицинской помощи. Инфекционные заболевания часто бывают причиной патологических потерь жидкости из верхних и нижних отделов ЖКТ. Кроме того, дети грудного возраста и первых трех лет жизни часто испытывают недостаток поступления жидкости во время различных заболеваний, что также усиливается высоким отношением площади к массе тела и недостаточной концентрационной способностью почек. В то же время лихорадка может усилить и без того высокие потребности в жидкости. 
Дегидратация приводит к снижению перфузии тканей, нарушению функции почек, компенсаторной тахикардии и развитию лактат-ацидоза, являющегося признаком выраженной недостаточности кровообращения. 
Клинические проявления дегидратации зависят от степени выраженности дегидратации и отношения потери электролитов к потере воды, что и определяет тяжесть состояния пациента. 
Оценка состояния ребенка с дегидратацией основывается на учете количества и состава потребляемой жидкости, частоте и объеме рвоты, диареи, диуреза, высоте и продолжительности лихорадки, используемых медикаментозных средствах, а также характере патологии, обусловившей дегидратацию. 
Наиболее важными для оценки степени дегидратации являются такие симптомы, как время наполнения капилляров, артериальная гипотензия при изменении положения тела, наличие нарушений ритма сердца, сухость губ и слизистых оболочек, глаз, недостаточное наполнение наружной югулярной вены при супинации, западение родничков, олигурия и угнетение сознания. 
Необходимо подчеркнуть, что в случае тяжелой дегидратации организм ребенка обычно реагирует на снижение ОЦК увеличением ЧСС и повышением АД, поэтому артериальная гипотензия является поздним симптомом дегидратации, так как она развивается только на стадии декомпенсированного гиповолемического шока. 
Основные клинические критерии, позволяющие определить степень дегидратации, представлены в табл. 4.10. 
Таблица 4.10 
Оценка степени дегидратации у детей

 

 

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, требующих проведения инфузионной терапии. Для этого определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни. Затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V - объем инфузионной терапии в мл, К - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке, ПОП - площадь ожоговой поверхности в см2, ФП - физиологические потребности организма в течение суток в мл, ПП - патологические потери в течение суток в мл. В случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле: V=K×ПОП. Способ позволяет подобрать адекватный объем инфузионной терапии у ожоговых больных на протяжении всех периодов ожоговой болезни с учетом различных возрастных групп.

 

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, реаниматологии.

Основной проблемой является определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении термической травмы в различные периоды ожоговой болезни.

Вопросы лечения обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. Необходимость инфузионной терапии появляется при ожогах площадью 10% у детей, у взрослых - 15% в зависимости от локализации (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.).

Ожоги вызывают гиповолемию из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое и экссудации ее через поврежденную кожу. Наиболее быстрые потери жидкости происходят в первые часы после травмы при постепенном замедлении их темпа через 48 часов (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Этому не препятствует наличие ожогового струпа. Испарение воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/час (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.). Испарение воды с поверхности гранулирующей раны в период септикотоксемии составляет 30 мг/см2/ч (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

Рецепты для инфузионной терапии, предложенные различными авторами, не являются точными, обязательными. Основанные обычно на эмпирических предпосылках, эти рецепты предназначаются для целей «общего руководства» в начале лечения. Первоначальный план лечения приходится часто менять в зависимости от биохимических, метаболических и клинических показателей состояния пациента. Догматическое проведение инфузионной терапии может иногда привести к парадоксальным состояниям. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Разработано множество схем (формул) введения коллоидных и кристаллоидных растворов для лечения ожоговых больных. В этих формулах учитываются общая площадь ожога, масса тела пациента, индекс тяжести поражения и другие показатели, общей характеристикой также является применение нижеизложенных формул на первые и вторые сутки ожогового шока.

Формула Эванса:

V=2 мл (А×В)+2000,

где А - процент обожженной поверхности тела, В - масса тела пациента. Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости следует ограничить наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) следует переливать в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Формула военно-медицинского центра в Бруке (Brooke):

V=0,5 (А×В),

V=1,5 мл (А×В)

Эта формула представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объемы переливаемых растворов сокращены на половину: 0,5(А×В), но увеличен объем электролитов: 1,5 мл (А×В). В настоящее время формула Брука применяется более широко, чем формула Эванса (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Кристоля-Берлинга (Cristol, Berling):

V=0,5 мл (А×В)+2500 мл

По этой формуле тяжело обожженным рекомендуется переливать коллоидные растворы в количестве 0,5 мл (А×В), а глюкозы и электролитов в стандартном объеме 2500 мл (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В., [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Мейера (Moyer):

V=4 мл (А×В)

По этой формуле переливаются только растворы электролитов в виде раствора Рингера, подщелаченного лактатом натрия до рН 8,2. На 2-й день объем жидкости уменьшают наполовину (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Гате-Квиличини (Gate, Guilichini):

V=5% × МТ

Переливание жидкостей производят из следующего расчета: в первые 12 часов количество переливаемых растворов электролитов и коллоидов составляет 5% массы тела, а последующие 36 часов - в соответствии с диурезом, который, как считают авторы, должен составлять 50-70 мл/час. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376.)

Формула Пессерау (Pessereau):

V=150 мл × 10 кг МТ + 300 мл  × 10 кг