Инфекционно-токсический шок (ИТШ)

Определенными критериями длительности инфузионной терапии могут служить стабилизация систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст. (при «рабочем» 120-130 мм рт. ст.), ЦВД - 8-10 см вод. ст., достижение скорости мочеотделения  20 млч.

 Основным салуретиком, применяемым в неотложной терапии, является фуросемид. Непосредственно диуретический эффект фуросемида проявляется через 20 мин после введения и длится около 2 ч, причем он может быть причиной стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации, вплоть до 10 млмин. Начинать введение фуросемида необходимо с дозы 40 мг, при отсутствии эффекта в течение 1 ч препарат вводят повторно.

На данном этапе показано лечение ДВС-синдрома или его  профилактика с обязательным применением  ингибиторов протеаз в суточной дозе 500-1500 МЕкг.

 Коррекция КОС осуществляется 3 % раствором натрия гидрокарбоната. В большинстве случаев его  вводят, чтобы довести рН крови  до 7,3 для оптимизации диссоциации  оксигемоглобина.

 Лечение обратимого  шока во второй фазе. Одними  из основных препаратов на  этой стадии являются глюкокортикостероиды (ГКС). Эффективно раннее назначение больших доз ГКС в течение относительно короткого периода времени 24-48 ч. Наиболее активным является преднизолон, суточная доза которого может достигать 30 мгкг. Возможно также применение дексаметазона в суточной дозе до 3 мгкг. Препараты должны вводиться внутривенно капельно или струйно.

Показано применение допамина. Он является предшественником норадреналина, стимулирует дофаминовые рецепторы и опосредованно активирует а- и B-адренорецепторы, причем эффект стимуляции зависит от дозы. Допамин чаще применяется в малых дозах 1-2 мкгкг в 1 мин, реже в средних дозах (3-10 мкгкг в 1 мин), что приводит также к увеличению сердечного выброса. Следует помнить, что допамин несовместим с натрия гидрокарбонатом и другими щелочными растворами. Механизм действия допамина в средних дозах делает его ценным противошоковым препаратом.

 При сниженном сердечном  выбросе и высоком уровне периферического  сопротивления показано применение  добутамина. Он уменьшает периферическое сопротивление, что улучшает условия функционирования сердца и приводит к снижению пред- и постнагрузки на него, причем частота сердечных сокращений (ЧСС), как правило, остается неизменной, но у пациентов с явлениями гиповолемии наблюдается тахикардия.

Обычная доза составляет 5-15 мкгкг в 1 мин при внутривенном медленном капельном введении. Добутамин не совместим с щелочными растворами. Даже кратковременные инфузии добутамина могут обеспечить продолжительное улучшение сердечной деятельности (до 4 недель), но механизм этого явления пока не ясен.

 Лечение обратимого  шока в третьей фазе. Терапия  прессорными аминами, которая проводится на этой стадии развития шока, является терапией отчаяния.

 С лечебной целью  может применяться гиперосмотический  (7,5 %) раствор натрия хлорида. Механизм  его положительного действия  заключается в снижении выраженности  интерстициального отека миокарда, уменьшении субэндокардиальной ишемии и, следовательно, повышении сократительной способности миокарда.

Допамин применяют в дозе 10-20 мкгкг в 1 мин и более (внутривенно капельно). В такой дозе он будет повышать АД без чрезмерной вазоконстрикции, усиливая одновременно почечный кровоток и уменьшая риск почечных осложнений.

 В случае неэффективности  лечения шока допамином может применяться норадреналин. Инфузию этого препарата начинают со скоростью 5 мкгмин, увеличивая ее до достижения необходимого эффекта. Следует помнить, что эффективные дозы норадреналина весьма различны, особенно при тяжелом шоке. Средняя терапевтическая доза находится в пределах 30-70 мкгмин. Следует помнить о несовместимости норадреналина с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Лактасоль (Рингер-лактат).

В случае неэффективности  сосудосуживающих препаратов показано применение налоксона. Его начальная доза при внутривенном струйном введении составляет 2 мг (5 ампул). Эффект наступает в течение 3-5 мин. Дозу можно удваивать каждые 15 мин до достижения 10 мг. Получив эффект при подобном введении, можно продолжить увеличение дозы путем капельной инфузии (при этом ежечасная доза составляет 23 от дозы при струйном введении).

В период восстановленного системного АД (в результате комплексной медикаментозной  терапии на предыдущем этапе) необходимо контролировать степень ишемии органов  и тканей и компенсировать имеющуюся  тканевую ишемию. Важным показателем  удовлетворения метаболических потребностей является уровень лактата (молочная кислота образуется в тканях при неудовлетворительном снабжении кислородом и поступает в кровь). Как правило, в артериальной крови при физическом покое уровень лактата в норме ниже 2 ммольл, а в условиях стресса не превышает 4 ммольл. Печень очень активно метаболизирует молочную кислоту, и даже ее тяжелое поражение само по себе не приводит к накоплению лактата в крови.

Инфузионная терапия проводится до тех пор, пока ДЗЛА не возрастет до уровня  18 мм рт. ст., при котором высока опасность развития отека легких. Она всегда предпочтительнее для восстановления периферического кровообращения, чем прием лекарственных средств, влияющих на гемодинамику. Если же инфузионное лечение не может быть продолжено, то для повышения сердечного выброса назначают добутамин.

Тактику дальнейшего лечения  определяет уровень лактата в артериальной крови при концентрации его выше 4 ммольл увеличения сердечного выброса достигают инфузионной терапией или введением добутамина.

» Igor's блог Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность отправлять комментарии