Инфекционно -токсический шок как осложнение пневмонии

ИНФЕКЦИОННО-

ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК  КАК

ОСЛОЖНЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

Инфекционно-токсический  шок - это синдром острой сосудистой недостаточности, развивающийся в  результате токсического воздействия  инфекционного агента на сосудистую систему.

 

 

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ  ШОК  КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

ЭТИОЛОГИЯ 

 

 

 Инфекционно-токсический шок развивается у 10% больных острой пневмонией и в 11.9% случаев может привести к летальному исходу. Наблюдается у больных с наиболее тяжелым течением заболевания, нередко легионеллезной этиологии.

 

ПАТОГЕНЕЗ 

 

 Массивное воздействие  бактериальных токсинов непосредственно  на сосудистую стенку приводит  к выраженной дилатации венозных  сосудов и депонированию больших  объемов крови преимущественно  в сосудистом русле органов  брюшной полости. В результате  уменьшается приток крови к  правым отделам сердца, ОЦК, падает  ударный объем (УО), сердечный  выброс и существенно нарушается  перфузия периферических органов  и тканей. Таким образом, развивается гиповолемический шок, характеризующийся снижением ОЦК, сердечного выброса, ЦВД (давления в правом предсердии) и давления наполнения левого желудочка.

 

 

Клиническая картина  инфекционно-токсического шока зависит  от степени нарушения кровообращения. Признаки инфекционно-токсического шока нередко возникают в стадии разрешения тяжелой долевой пневмонии, особенно при критическом падении ранее  повышенной температуры тела.

 

КЛИНИКА 

   У больного внезапно появляется

• резкая слабость,
• головокружение,
• шум в ушах,
• потемнение в глазах,
• тошнота, позывы на рвоту.
• одышка,
• сердцебиение,
• появляется профузный липкий холодный пот.

 

    При осмотре

• резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых,
• акроцианоз,
• кожа влажная и холодная.

 

     При  исследовании сердечно-сосудистой системы   выявляются весьма характерные признаки шока:

• тахикардия до 120 уд. в мин и больше;
• нитевидный пульс;
• снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и ниже;
• значительное уменьшение пульсового артериального давления (до 15-20 мм рт. ст.), что часто ассоциируется с резким падением сердечного выброса;
• выраженная глухость тонов сердца.

 

 В тяжелых случаях возможно развитие сопорозного состояния, характеризующегося следующими признаками

• холодная, влажная, бледная кожа землисто-серого оттенка, что свидетельствует о выраженных нарушениях периферического кровообращения,
• температура тела снижается ниже 36°С,
• одышка до 30-35 в 1 мин,
• пульс нитевидный, частый, иногда аритмичный,
• тоны сердца глухие.
• систолическое артериальное давление не выше 60-50 мм рт. ст. или не определяется.

 

 

 

Снижение функции  почек проявляется олигурией, а в более тяжелых случаях - анурией, сопровождающейся постепенным нарастанием концентрации мочевины и креатинина в крови, нарушением кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз).

 

Стадии инфекционно-токсического шока

   I стадия 

• озноб,
• повышается температура тела, 
• тошнота,
• рвота,
• диарея,
• головная боль,
• беспокойство,
• одышка,
• артериальное давление нормальное или чуть снижено.

 

 

  II стадия 

• бледность кожных покровов с акроцианозом,
• одышкой,
• тахикардией,
• олигурией,
• артериальной гипотензией (стадия "теплой гипотензии").

      III стадия  сопор или кома

• олигурия,
• кожа бледна,
• холодная,
• артериальное давление резко снижено, может не определяться (стадия "холодной гипотензии").

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 Восстановление  микроциркуляции и антибиотико- терапия.

        1.Инфузионная терапия плазмозамещающими растворами. Реополиглюкин в 10-15 мл/кг. Объем инфузионных растворов определяется индивидуально с постоянным контролем ЦВД, нормальные величины которого устанавливают с помощью расчета: 30/35+5Х количество лет.

        2.В процессе инфузионной терапии необходимо чередовать введение плазмозаменителей, белковых препаратов и кристаллоидных растворов. Объем инфузионных растворов определяется индивидуально с постоянным контролем ЦВД, нормальные величины которого устанавливают с помощью расчета: 30/35+5Х количество лет. Если ЦВД превышает возрастную норму — это свидетельствует об избыточном количестве введенной жидкости.

 

       3.Предупреждение сердечной недостаточности вводят сосудорасширяющие средства, дроперидол, аминазин, пентамин. Эти препараты вводят при нормальном АД и под контролем последнего. Введение дроперидола внутривенно 2-3 раза в течение 30 мин в дозе 0,3-0,25 мг/кг не должно снижать АД . Эту же дозу можно повторить через 4-6 ч. Снижение АД дает право возобновить инфузионную терапию.

       4. Если сосудорасширяющие препараты не дают эффекта, или в случаях развития коллаптоидного состояния вводят сердечные гликозиды (строфантин или дигоксин) методом быстрого насыщения. Как крайняя мера при отсутствии эффекта от сердечных гликозидов вводят изадрин (адреномиметик) в дозе 0,5-1-3 мкг/кг; в дальнейшем его вводят капельно по 0,2-0,3 мг/(кг-ч). 

 

 

     5.Рекомендуется  применять окситоцин. I мл окситоцина на 100 -150 мл глюкозы вводят капельно внутривенно под контролем АД. С целью борьбы с артериальной гипотензией необходимо использовать налорфин в сочетании синфузионной терапией. Первоначальная доза налорфина-0,2-0,4 мг в зависимости от возраста; эту дозу вводят повторно, но общая доза не должна превышать 4-8 мг/сут.

     6.Назначают большие дозы глюкокортикоидов: гидрокортизон — 150 мг/кг, преднизолон — до 30 мг/кг, дексаметазон — до 6 мг/кг. В течение 2 — х суток дозу уменьшают в 2-3 раза и через 3 сут глюкокортикоиды отменяют. При менингококковой инфекции и острой недостаточности надпочечников проводят заместительную терапию глюкокортикоидами в тех же до­зировках.

 

 

     7. Гепаринотерапия должна составлять не менее 3-4 нед. Постоянно проводят оксигенотерапию 40-50% кислоро­дом. При развитии клиники шокового легкого и дыхательной недостаточности больного переводят на искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха. В лечебный комплекс  включают ингибиторы протеаз, а в случаях сочетанного применения последних с гепарином возникает меньшая опасность их действия. Показания для назначения ингибиторов протеаз: токсико-инфекционный шок, тяжелая пневмония, защита почки, перенесшей ишемию.

    8.В педиатрии применяют преимущественно контрикал. Суточная доза его для детей до 3 лет — 1000 Атр ЕД, разделенная на 2-3 введения, для детей 3-12 лет однократная доза — 10 000 Атр ЕД, вводят 2-3 раза в сутки; детям старше 12 лет вводят 2-3 раза в сутки 20 000 ЕД. При тяжелой пневмонии контрикал вводят в дозе 250-300 ЕД/кг 2 раза в сутки первые 5-6 дней, а затем по показа­ниям. Препарат лучше вводить капельно (не более 40 капель в 1 мин). 
Назначают аминокапроновую кислоту.

 

     9.При  развитии олигоанурии или анурии вводят осмодиуретик: маннитол- 1-1,5 г/кг или такую же дозу сорбитола. В тех случаях, когда диурез не восстанавливается (в норме 1- 2 мл/(кг-ч), используют салуретик лазикс в дозе 2-4 мг/кг внутривенно, через полчаса дозу рекомендуют удвоить, т. е. 8- 10 мг/кг.

    Необходимо  помнить, что применение натрия гидрокарбоната может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют, в первую очередь, мероприятиями, нормализующими микроцир­куляцию. В тяжелых случаях можно внутривенно ввести натрия гидрокарбонат (1-2 ммоль/кг), под контролем рН мочи. При неизвестной этиологии ТИШ назначают антибиотики широкого спектра действия, эффективные при грамположительной и грамотрицательной микрофлоре.