ИБС- это поражение миокарда, вызванное
нарушением кровотока в коронарных артериях,
обусловленное недостаточным кровоснабжением
миокарда в связи с атеросклерозом и возникающим
обычно на его фоне тромбозом или спазмом
венечных (коронарных) артерий сердца
Стенокардия (устаревший синоним: грудная жаб) — заболевание,
характеризующееся болезненным ощущением
или чувством дискомфорта за грудиной.
Боль появляется внезапно при физической
нагрузке или эмоциональном стрессе, после
приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи,
нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную
область и продолжается не более 10-15 мин.
Боль исчезает при прекращении физической
нагрузки или приёме нитрата короткого
действия (например,нитроглицерина под язык). Клиническая картина
стенокардии была впервые описана Уильямом Геберденом.
Этиология и патогенез
В настоящее время можно считать установленным,
что стенокардия обусловлена острой недостаточностью
коронарного кровоснабжения, возникающей
при несоответствии между притоком крови
к сердцу и потребностью его в крови. Результатом
острой коронарной недостаточности является
ишемия миокарда, вызывающая нарушение
окислительных процессов в миокарде и
избыточного накопления в нем недоокисленных
продуктов обмена (молочной, пировиноградной,
угольной и фосфорной кислот) и других
метаболитов.
Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно
реже стенокардия возникает при инфекционных
и инфекционно-аллергических поражениях.
Провоцируют приступы
стенокардии эмоциональное и физическое
напряжение.
Патологическая
анатомия
При внезапном прекращении
притока крови к участку сердечной мышцы
наступает его ишемия, а затем некроз.
Позже вокруг очага некроза образуются
воспалительные изменения с развитием
грануляционной ткани.
Клиническая картина
Большинство пациентов
со стенокардией ощущают дискомфорт или
боль в области груди. Дискомфорт обычно
давящего, сжимающего, жгучего характера.
Нередко такие пациенты, пытаясь описать
область дискомфорта, прикладывают сжатый
кулак или открытую ладонь к грудной клетке.
Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое
плечо и внутреннюю поверхность левой
руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой
стороны, правое плечо или руку, межлопаточную
область спины, а также в эпигастральную
область, что может сопровождаться диспептическими
расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко
боль может быть локализована только в
эпигастральной области или даже в области
головы, что очень затрудняет диагностику.
Приступы стенокардии
обычно возникают при физической нагрузке,
сильном эмоциональном возбуждении, после
приёма избыточного количества пищи, пребывания
в условиях низких температур или при
повышении артериального давления. В таких ситуациях
сердечной мышце требуется больше кислорода,
чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза
коронарных артерий, их спазма или тромбоза,
боли в грудной клетке, имеющие отношение
к физической нагрузке или иным обстоятельствам,
приводящим к повышению потребности сердечной
мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов
с выраженной гипертрофией левого желудочка,
вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной
кардиомиопатией.
Приступ стенокардии
обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он
исчезает при прекращении нагрузки или
приёме нитратов короткого действия (например, нитроглицерина под язык).
Лабораторные тесты
Клинический
анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.
Определение биохимических
маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышении
уровня этих показателей указывает на
наличиеострого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.
Биохимический
анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина,ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровенькреатинина для оценки функции
почек.
Оценка гликемии. Для выявления сахарного
диабета как сопутствующей патологии при стенокардии
оценивают уровень глюкозы натощак или
проводят тест толерантности
к глюкозе.
При наличии клинических признаков дисфункции
щитовидной железы определяют уровень
гормонов щитовидной железы в крови.
Инструментальные методы
ЭКГ в
покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении).
ЭКГ с физической нагрузкой. Применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом
в 12 стандартных отведениях. Основной
диагностический критерий изменения ЭКГ
во время таких проб: горизонтальная или
косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся
по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в
одном или нескольких отведениях ЭКГ.
Применение нагрузочных тестов ограничено
у пациентов с исходно изменённой ЭКГ
(например, при блокаде левой ножки пучка
Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST.
Суточное амбулаторное мониторирование
ЭКГ. Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15 % больных стабильной стенокардией, у которых не возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии.
Эхокардиография в
покое —
позволяет обнаружить или исключить другие
расстройства (например, клапанные пороки
сердца или гипертрофическая кардиомиопатия)
как причины возникновения симптомов,
а также оценить функцию желудочков, размеры
полостей сердца и т. д.
Сцинтиграфия с
физической или фармакологической нагрузкой проводят изотопами таллия-201, технеция-99 сестамиби или
тетрофосмин в сочетании с физической
нагрузкой. Если пациенты не могут выполнить
физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию
в сочетании с фармакологическими пробами
(введение добутамина, дипиридамола или
аденозина).
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова
Минздрава России
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
СТЕНОКАРДИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
И ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Заведующий кафедрой: Член-корреспондент
РАМН, д.м.н., профессор Маев И.В.
професор кафедры: д.м.н., профессор Каракозов
А.Г.
ассистент кафедры: к.м.н. Еремин М.Н.
Москва 2014
Реферат подготовил студент 2 курса ФСПО:
Кочарян Акоп