ХСН немедикаментозное лечение

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» 
 
Министерства здравоохранения и социального развития 
 
Кафедра терапии ФПК и ПП 
 
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» 
 
 
Реферат на тему 
 
«Немедикаментозное лечение хронической 
 
Сердечной недостаточности» 
 
 
Исполнитель: врач- терапевт 
 
«ГБ1 города Асбеста» 
 
Рублева Татьяна Никитична 
 
 
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков 
 
 
Екатеринбург 
 
2012 
 
Содержание

1. Введение 3
2. Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической Сердечной недостаточности 4-5
3. Сердечная ресинхронизирующая терапия и профилактикавнезапной сердечной смерти 6-7
4. Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений ритма сердца при ХСН? Проблемы профилактики внезапной сердечной смерти. 8-9
5. Применение методов экстракорпоральной дегидратации у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. История и состояние проблемы. 10-11
6. Выводы. 12
7. Литература 13

 
 
 
Введение. 
 
Хроническая сердечная недостаточность – весьма многообразное но своим проявлениям заболевание, характеризующееся несколькими основными симптомокомплексами, среди которых можно выделить:

•  
  Дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) (систолическую и диастолическую),
•  
  Снижение толерантности к выполняемым физическим нагрузкам,
•  
  Застойный (отечный) синдром,
•  
  Желудочковые нарушения ритма сердца.

 
 
 
Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении 
 
хронической Сердечной недостаточности 
 
Относительно новым методом лечения ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), осуществляемая посредством секвенциальной предсерднодвухжелудочковой стимуляции.  
 
Метод начали активно использовать в конце 90 годов прошлого века. Российский опыт применения СРТ представлен несколькими десятками пациентов ведущих кардиологических и кардиохирургических Центров. 
 
Наиболее распространенными являются атриовентрикулярные (АВ) блокады первой степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся на поверхностной ЭКГ расширенными QRS комплексами. 
 
В современном понимании диссинхрония сердца это разобщенность сокращений его камер и сегментов миокарда, вследствие нарушений проведения импульса, которая приводит к снижению насосной функции сердца и увеличению потребления энергии миокардом. Основной ЭКГ признак диссинхронии- расширенный комплекс QRS, следует рассматривать в качестве маркера механической диссинхронии. 
 
СРТ называют стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения механической диссинхронии сердца. В итоге возрастает производительность сердца и снижается выраженность ХСН. Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора (ЭКС) с тремя стимулирующими электродами. Два из них- стимуляционные электроды, в правом предсердии и ПЖ. Третий электрод предназначен для стимуляции ЛЖ. Используется трансвенозный доступ для проведения ЛЖ электрода. 
 
Нанесение стимула на правый и левый желудочек может производиться одномоментно. Основные параметры СРТ: предсердно- желудочковая (AV) задержка и межжелудочковая (VV) задержка определяются при специальном тестировании и должны обеспечивать максимальное улучшение гемодинамических показателей. Эффект электрической ресинхронизации ярко отражается на поверхностной ЭКГ- уменьшением продолжительности QRS комплексов. 
 
Действие методики выражается в повышении артериального давления, снижении давления заклинивания в легочных капиллярах, увеличении времени диастолического наполнения ЛЖ. Уменьшаются, конечно- диастолический и конечно- систолический объемы ЛЖ, регургитация на атриовентрикулярных клапанах сердца, происходит т.н. обратное ремоделирование ЛЖ увеличиваются сердечный выброс, ФВЛЖ, снижается ФК сердечной недостаточности пациентов, увеличивается дистанция при 6-минутной ходьбе и улучшении качества жизни больных с сердечной недостаточностью, находившихся в III, IV ФК. 
 
Кроме того, средний показатель смертности пациентов во время проведения исследования, был ниже, чем таковой среди пациентов с аналогичной тяжестью сердечной недостаточности (ФК III-IV по NYHA) без СРТ. 
 
Основным выводом исследования явилось, что у пациентов с выраженной ХСН и удлиненным QRS комплексом, СРТ снижает комбинированный риск первой госпитализации и смерти от всех причин, а СРТ устройства с функцией дефибрилляции (СРТ-Д) статистически достоверно снижают общую смертельность среди данной категории пациентов. 
 
Таким образом, сердечная ресинхронизирующая терапия посредством предсердно двухжелудочковой стимуляции является методом лечения ХСН, дополняющим оптимальную лекарственную терапию с клинически доказанными положительными результатами относительно насосной функции сердца, продолжительности жизни пациентов, количества госпитализаций и качества жизни. 
 
 
Сердечная ресинхронизирующая терапия и профилактика 
 
Внезапной сердечной смерти. 
 
В значительном проценте случае, исходом ХСН является ВСС, внезапная смерть среди других смертельных исходов у пациентов с ХСН II ФК (NYHA) достигает 64%, в группе пациентов III ФК-59%, и снижается среди пациентов IV ФК до 33%, где основной причиной смертности (56%) является, непосредственно сердечной недостаточность. 
 
СРТ (предсердно- двухжелудочковая стимуляция) показана больным с ХСН III-IV ФК, желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, степень доказанности В). 
 
Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН III-IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний IIа, степень доказанности В). 
 
По образному выражению D.G.Benditt: «Имплантация одного дополнительного электрода может принести месяцы, или, даже годы жизни, причем более комфортной», для данной группы пациентов. 
 
Сегодня, сердечная ресинхронизирующая терапия является новым и в тоже время, утвердившимся методом лечения ХСН, показания для которого присутствуют в рекомендациях кардиологических обществ большинства развитых стран. Важно, что эффективность метода доказана в большом количестве крупных, хорошо организованных исследований, с привлечением значительного количества пациентов. Технология метода продолжает активно развиваться и совершенствоваться, что повышает эффективность лечения и снижает количество осложнений. Продолжаются клинические исследования, которые позволят оптимизировать метод и ответить на оставшиеся вопросы. Хотелось бы, подчеркнуть значимость метода для России, где в силу разных причин, другие нелекарственные методы лечения ХСН широкого распространения не получить, а ресинхронизирующая терапия сердца является доступным и клиническим доказанным методом 
 
 
Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений 
 
ритма сердца при ХСН? Проблемы профилактики внезапной 
 
сердечной смерти. 
 
80% внезапных смертей связано с опасными для жизни ЖНРС у пациентов с коронарной патологией. По результатам фрамингемского исследования, наличие ХСН увеличивает риск внезапной смерти в 6-9 раз. 
 
Во время нахождения в стационаре 20,4% смертей были определены как внезапные, а среди смертей, случившихся в период амбулаторного наблюдения, почти ¾ (72,2%) можно было связать с ЖНРС. Одним из наиболее важных предикторов внезапной смерти у пациентов с ХСН и скомпрометированной функцией ЛЖ. 
 
Поскольку возможности антиаритмической терапии больных с ХСН в качестве профилактики внезапной смертности выглядят ограниченными, естественной является попытка прибегнуть к немедикаментозному воздействию, которым может быть постановка ИКД. Идея состоит в постановке портативного электрофизиологического устройства, которое, определив наличие у больного фибрилляции желудочков, нанесет электрический разряд малой мощности и восстановит синусовый ритм. К середине 90х годов вопросы, связанные с конструкцией такого дефибриллятора и, главное, источникам питания, были решены, и этот метод стал сначала осторожно, а затем все более активно использовать в клинике. 
 
Исследования по первичной и вторичной профилактике внезапной смерти привели к важнейшему выводу: несмотря на очевидное положительное влияние на риск внезапной смерти, ИКД- не замена, а эффективное дополнение к антиаритмической терапии, причем и в этом случае крайне важную положительную роль играет назначение БАБ. 
 
Результаты исследования оказались убедительными и полностью подтвердили эффективность постановки ИКД в предотвращении риска смерти у больных с ХСН. Показатели смертности через 3 и 5 лет наблюдения были достоверно ниже (17,1% и 18,9%) в группе ИКД в сравнении с обычным лечением ХСН (22,3% и 35,8% соответственно). Риск смерти снижался на 23%.  
 
При всей привлекательности использования имплантируемого дефибриллятора в качестве профилактики внезапной смерти у больных с ХСН, это ни в коем случае не замена медикаментозного лечения (особенно БАБ). 
 
Необходимо констатировать, что электрофизиологические методы лечения больных с ХСН, в частности, направленные на предотвращения риска внезапной смерти, доказали свою эффективность. 
 
 
Применение методов экстракорпоральной дегидратации у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. История и состояние проблемы. 
 
В результате снижения перфузии в органах и тканях происходят обратимые и необратимые изменения. Недостаточная перфузия органов, приводят к нарушению функции почек. В норме почки обильно снабжаются кровью, получая примерно 25% сердечного выброса. 
 
Таким образом, ХСН и длительная неконтролированная терапия диуретиками способны приводить к повышению системного сосудистого сопротивления, давления заклинивания легочных капилляров, дальнейшему снижению сердечного выброса и СКФ. 
 
Если степень нарушения функции почек тяжелая или отеки становятся резистентными к лечению, может потребоваться проведение экстракорпоральных процедур- ультрафильтрации (УФ) крови или гемофильтрации (ГФ). 
 
Для проведения УФ крови использовали контур экстракорпорального кровообращения, изолированный от системы циркуляции диализной жидкости: гемодиафильтрацию модифицировали в УФ. 
 
Главным элементом контура экстракорпорального кровообращения при проведении УФ крови является фильтр. Процесс УФ крови включает в себя продукцию плазматической жидкости из крови через полупроницаемую мембрану фильтра посредством конвекции. 
 
С целью экстракорпорального удаления жидкости применяются фильтры с синтетическими мембранами ввиду их высокой гидравлической проницаемости и биосовместимости. 
 
По частоте и длительности проведения процедуры по очистке крови классифицируют на однократные (до 2-4 ч), периодические или прерывистые (процедуры до 2-4 ч, повторяемые ежедневно или до трех раз в неделю) и продолжительные (от 4 до 24 ч, по необходимости). 
 
В процессе ГФ происходит изотоническая дегидратация организма, в первую очередь внеклеточного сектора, что для больных с нарушениями функции кардиореспираторной и центральной нервной систем более предпочтительно. 
 
В 1980х годах в кардиологических клиниках начали применять короткий курс процедур УФ для лечения рефрактерной ХСН. Отмечена высокая эффективность экстракорпоральных методов очищения крови в комплексном лечении больных с рефрактерной ХСН. 
 
Наряду и исчезновением периферических отеков, уменьшением одышки, увеличением количества мочи максимальное снижение массы тела наблюдали после артериовенозной ГФ. Интересны результаты 10- летнего опыта проведения МПУФ пациентам с IV ФК ХСН и фракцией выброса до 15%. 
 
Продолжительная экстракорпоральная терапия является более безопасным и эффективным методом лечения. Продолжительная УФ крови- альтернатива диуретикам; она приводит к снижению давления в правом предсердии и давления заклинивания легочных капилляров, повышению сердечного выброса, диуреза и натрийуреза. 
 
Учитывая приведенные выше данные, применение методов экстракорпоральной дегидратации у пациентов с ХСН следует признать достаточно эффективным и безопасным. 
 
 
Выводы. 
 
На всех этапах развития болезни должны применяться немедикаментозные методы лечения. 
 
 
Литература.

1. Обзоры «Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечения хронической сердечной недостаточности»/автор А.Ш. Ревишвили, Н.М. Неминущий
2. Редакционная статья «Возможно ли успешное лечение желудочковых нарушений ритма сердца при ХСН? Проблемы профилактики внезапной сердечной смерти»/В.Ю. Мареев, НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова
3. Терапевтический архив «Применение методов экстракорпоральной дегидратации у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. История и состояние проблемы»/Е.А. Табакьян, Р.П. Мясников, А.Ю. Заруба, А.О. Елисеев, В.В. Кухарчук
4. «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности»/ Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш.