Хронический бронхит

Изменения бронхов способствуют переходу воспалительного процесса на перибронхиальную и межуточную ткань легкого, откуда воспаление может распространяться на альвеолы; поражения бронхов поддерживают воспалительный процесс в легком и, наоборот, воспаление в легком поддерживает и усиливает поражение бронхов (А. Т. Хазанов).

Кроме этих изменений, при хроническом бронхите имеют место изменения сосудов — ветвей бронхиальной и легочной артерии и вен, а также артерио-венозных анастомозов. При этом наблюдаются продуктивные эндомезопериартерииты со склерозом и утолщением стенок артерий, с расщеплением эластических волокон, гиалинозом стенок и облитерацией их просвета. Пери-бронхиальные и периваскулярные склерозы приводят к облитерации лимфатических сосудов, что в сочетании с поражением кровеносных сосудов обусловливает хроническое течение процесса (А. Я. Цигельник).

Таким образом, при хроническом бронхите наступает потеря эластичности как бронхиального дерева, так и прилегающей к нему легочной ткани. Вследствие утраты эластичности легочной ткани выдох затруднен, и больной вынужден постепенно приспосабливаться к дыханию в инспиратор-ном положении грудной клетки. Одновременно в ветвях бронхиального дерева, особенно в мелких бронхах, в результате развития рубцовых или воспалительных процессов легко наступает нарушение бронхиальной проходимости по типу вентильного механизма. В результате происходит раздувание отдельных долек, увеличивается объем легочной ткани при одновременном уменьшении дыхательной поверхности (А. Я. Цигельник).

Течение и симптомы. Клиническая картина хронического Б. характеризуется кашлем, иногда приступообразного характера, чаще утром после сна, с отделением слизисто-гнойной мокроты, общим недомоганием, в ряде случаев субфебрильной температурой. Нередко хронический Б. протекает без общих явлений. В дальнейшем появляются одышка, цианоз как результат пневмосклероза, эмфиземы легких и их последствий. При физикальном исследовании грудной клетки отмечается перкуторно ясный легочный звук, нередко с увеличением границ легкого; при аускультации — жесткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы, реже влажные — средне- и мелкопузырчатые.

При рентгеноскопии в случаях неосложненного хронического бронхита изменений не обнаруживается или отмечается лишь усиление легочного рисунка. Бронхография нередко выявляет наличие более тяжелых патологических процессов и в первую очередь бронхоэктазий. Существенное значение в диагностике бронхита, особенно сегментарного, сопутствующего нередко специфическим и неспецифическим легочным процессам, приобретает метод бронхоскопии.

Симптоматология хронического бронхита не одинакова у больных различных возрастных групп. Так, в возрасте до 20 лет хронический Б. часто сопровождается обильной мокротой, анемией, лейкоцитозом, ускоренной РОЭ, повышением температуры. Такие больные часто жалуются на кашель с детства; в анамнезе у них отмечаются повторные пневмонии. Одышка, цианоз, как правило, отсутствуют. Явления легочной и сердечной недостаточности наблюдаются крайне редко. В старших возрастных группах число больных, выделяющих обильную мокроту, меньше; у значительной части больных кашель сухой; реже наблюдается анемия, чаще встречается увеличение количества эритроцитов; в периферической крови обычно определяется нормальное количество лейкоцитов; температура нормальная; одышка, цианоз. Клинически и рентгенологически выявляется эмфизема легких. В дальнейшем развивается недостаточность правого сердца как последствие затруднения кровообращения в малом кругу.

Сопоставление особенностей проявления хронического бронхита в двух указанных выше возрастных группах дает основание говорить о двух типах хронического бронхита, обусловленных, по-видимому, характером, распространенностью патологического процесса. В одной группе (до 20 лет) преобладают сегментарные поражения, в другой (старшие возрастные группы) — диффузные. По-видимому, существуют и смешанные формы, где сочетаются симптомы диффузного и сегментарного поражения. Во всех возрастных группах хронический бронхит может быть выражением туберкулезного процесса, что требует самой строгой дифференциальной диагностики.

Исследование функции внешнего дыхания у больных хроническим Б. выявляет более частое, чем при остром бронхите, ее нарушение. Однако даже при длительном течении в течение многих лет в условиях мирной и привычной трудовой обстановки симптомы дыхательной недостаточности долго не проявляются, и больные остаются трудоспособными. Физическая нагрузка, заболевания пневмонией или другие какие-либо заболевания часто выявляют скрытые нарушения функции внешнего дыхания, делая их явными, а нередко и прогрессирующими.

Нарушение функции внешнего дыхания определяется функциональными и морфологическими изменениями при хроническом бронхите. Изучение бронхиальной проходимости при хроническом бронхите (Б. Е. Вотчал, Я. Н. Доценко) показало наличие ее нарушений в 31%. При этом более глубокие изменения соответствовали более тяжелой клинической картине бронхита. Прогрессирование нарушений бронхиальной проходимости постепенно вело к развитию легочной недостаточности и хронической эмфиземы легких.

В результате потери эластичности бронхов и окружающей их легочной ткани расширение бронхов при вдохе ограничено, а следовательно, и количество вдыхаемого воздуха уменьшено. По тем же причинам затруднение выдоха ведет к увеличению количества остаточного воздуха, обусловливает нарушение газообмена с уменьшением концентрации кислорода в альвеолярном воздухе. Включение в газообмен резервной легочной ткани (альвеол, находящихся в состоянии физиологического ателектаза) на определенный период времени компенсирует недостаток кислорода, однако в дальнейшем и эти ткани подвергаются тем же склеротическим изменениям. С другой стороны, анатомические изменения в сосудистом ложе легкого, имеющие место при хроническом бронхите, также нарушают кровообращение в легком, что еще более усугубляет нарушение функции внешнего дыхания, а это последнее — нарушение функции кровообращения. Наиболее частыми осложнениями хронического бронхита являются бронхоэктазии, эмфизема легких, нагноительные процессы в легких, легочно-сердечная недостаточность.

Прогноз при хроническом бронхите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в смысле общего излечения. Как правило, хронический бронхит неизлечим. В основном прогноз определяется недостаточностью функции внешнего дыхания, развивающимся пневмосклерозом, эмфиземой легких, нарушением кровообращения (легочно-сердечная недостаточность). От состояния функции внешнего дыхания и системы кровообращения зависит и состояние трудоспособности больных хроническим бронхитом. Нарушение этих функций дает основание квалифицировать больных хроническим бронхитом как ограниченно годных или даже как подлежащих полному освобождению от трудовой деятельности.

Лечение острого и хронического бронхита должно быть направлено, с одной стороны, на лечение основного инфекционного заболевания, обусловливающего возникновение бронхита и в первую очередь гриппа, с другой,— на лечение самого бронхита.

Больному острым бронхитом, особенно в случаях повышения температуры и при бронхиолите, следует назначить постельный режим; следует избегать охлаждения, но пользоваться свежим, нехолодным воздухом. С самого начала болезни и на протяжении всего дальнейшего ее течения рекомендуется прием щелочей (боржоми с молоком, сода с молоком, при трахеитах — ингаляция 2% раствором соды), обильное горячее питье; при наличии болезненных ощущений за грудиной — горчичники на область грудины, межлопаточную область; банки. В начале заболевания назначают кодеин, дионин. В случаях бронхоспазма хороший эффект оказывает эфедрин, экстракт или настойка белладонны. В более поздние фазы заболевания, когда усиливается отделение мокроты, назначают отхаркивающие средства, ипекакуана, термопсис; при наличии бронхиолита — антибиотики и сульфаниламиды, а также сердечно-сосудистые средства, особенно у стариков при наличии поражений сердца. Весьма эффективной оказывается оксигенотерапия.

При лечении хронического бронхита используются все указанные выше методы. В случаях обострений хронического бронхита или возникновения пневмонии назначают постельный режим, лечение сульфаниламидами или антибиотиками (в зависимости от чувствительности микроорганизма к тому или иному антибиотику); лучший эффект оказывает внутримышечное введение антибиотика (пенициллин) в сочетании с ингаляцией аэрозоля. При наличии густой, трудно отделяемой мокроты рекомендуется применение йодистого калия, ипекакуаны, термопсиса, при спазмах бронхов — эфедрина, при наличии приступообразного кашля — препаратов, уменьшающих каш-левой рефлекс,— кодеин, дионин; при сильном раздражении верхних дыхательных путей — ингаляция с содой. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение — облучение лампой, кварц на область грудной клетки; при хроническом бронхите — санаторно-курортное лечение. Показано климатическое лечение (в сосновом лесу, в степной полосе, в условиях горного климата); при наличии легочно-сердечной недостаточности (начальные фазы)— лечение на курортах Южного берега Крыма (Гурзуф, Ялта, Феодосия) или в Кисловодске. Лечение больного хроническим бронхитом в поздних фазах определяется состоянием системы дыхания и кровообращения.

Профилактика бронхита как острого, так и хронического сводится, с одной стороны, к закаливанию организма, а с другой,— к предупреждению инфекций или действия вредных факторов, обусловливающих возникновение Б. Физическое закаливание и выработка быстрых адекватных сосудистых реакций со стороны слизистой верхних дыхательных путей при холодовом раздражении достигаются ежедневными утренними физическими упражнениями, желательно на открытом воздухе или при открытой форточке, ежедневным обмыванием тела до пояса водой комнатной t°, а при достаточной закаленности — кратковременным холодным душем или купанием, мытьем ног холодной водой перед сном, воздушными ваннами в летний период. При закаливании необходимо соблюдать систематичность и регулярность проведения мероприятий. Кроме комплекса мероприятий по закаливанию, в профилактике острого бронхита большое значение имеют проветривание помещений, борьба с пылью, содержание одежды и обуви в исправном состоянии и своевременное их просушивание, соблюдение правил личной гигиены, а также проведение мероприятий против возникновения инфекций, наиболее часто обусловливающих развитие бронхита. В настоящеевремя широко применяется специфическая профилактика вирусного гриппа активной иммунизацией населения живой противогриппозной вакциной (А. А. Смородинцев). В случае возникновения острого бронхита необходима ранняя его диагностика, интенсивное лечение до полного выздоровления во избежание развития хронического бронхита. Профилактическими мероприятиями также являются: запрещение курения, борьба с производственной пылью и т. п., предотвращение повторных воспалительных процессов в легочной ткани и бронхах, предупреждение развития тех инфекционных заболеваний, которые наиболее часто сопровождаются бронхитом. Существенное значение в смысле профилактики бронхита имеет раннее выявление и тщательное лечение ринитов, тонзиллитов, воспалений придаточных полостей носа.

Для тех форм хронического бронхита, которые проявляются в виде диффузного пневмосклероза, основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение легочной и сердечной недостаточности. Рекомендуются пребывание и прогулки на чистом воздухе, дыхательная гимнастика.