Хоспис как альтернатива эвтаназии

Хоспис как  альтернатива эвтаназии

 

Современная медицина, поддерживая  жизнь, зачастую продлевает страдания. Широкое внедрение новых лекарственных  средств, методик реанимации и поддерживающей интенсивной терапии позволяет  врачам продлевать жизнь даже самых  безнадежных больных. Фактически сегодняшняя  медицина ставит пациента перед выбором  — жить с прогрессирующей смертельной  болезнью или умереть.  
Для тяжелых больных, состояние которых является необратимым, возможностью уйти из жизни с достоинством могла бы стать эвтаназия. Речь идет о пациентах, жизнь которых превратилась, по сути, в отсроченную смерть. Наблюдая, как медленно угасает близкий человек, родственники готовы сделать все, чтобы избавить его от страданий. Окружающие умирающего люди, как и он сам, вынуждены постоянно балансировать между желанием продлить жизнь и мыслью об избавлении. Наряду с физической болью больной испытывает и душевные муки. Иногда болезнь забирает силы, но оставляет разум. И тогда пациент не может не думать о том, насколько унизительно его положение, как страдают близкие. Болезнь способна полностью разрушить личность. В вегетативном состоянии больной может находиться длительное время. Но вернуться к нормальной жизни человек уже не сможет. Кто в этих случаях может взять на себя ответственность за принятие решения об эвтаназии, ведь официально эвтаназия запрещена законом?  
Альтернатива эвтаназии — система паллиативной помощи, которую может и должен обеспечивать хоспис. Символ хосписа — угасающая свеча в руках. Этот символ очень точно отражает суть помощи, оказываемой безнадежно больным, — бережное, трепетное отношение к умирающему, сопереживание и сострадание. Философия хосписа: нельзя предотвратить смерть, но и не следует ее приближать.  
У хосписа и эвтаназии одна цель — обеспечить достойный уход из жизни без боли. Между тем методы принципиально разные. Для эвтаназии нужна немалая решительность. В хосписе от ухаживающего за больным потребуется огромное терпение. Уход за пациентами хосписов обычно включает обезболивание, патронажный уход и духовную работу.  
Ранние христианские хосписы в большей мере заботились о душевном покое своих гостей. Первые хосписы не были специально предназначены для ухода за умирающими, однако пациенты здесь были окружены заботой и вниманием до конца жизни.  
В XIX в. врачи занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Безнадежные пациенты могли уронить авторитет врача, и поэтому доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале XIX в. врачи редко приходили к умирающим больным, даже для того, чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники. 

В 1842 г. во Франции Жане Гарнье, молодая женщина, потерявшая мужа, открыла  в Лионе один из первых приютов  для умирающих. Он был назван хосписом. Еще несколько подобных учреждений были открыты позже в других местах Франции.  
В 1879 г., 30 лет спустя, в Дублине ирландские сестры милосердия основали хоспис Богоматери для умирающих. Это было первое учреждение, созданное специально для ухода за теми, чьи дни сочтены. Позднее было открыто еще несколько хосписов. Символичны названия этих первых заведений: "Дом отдохновения" (открыт в 1885 г.), "Гостиница божия" (открыта в 1891 г.), "Дом Святого Луки" для бедных умирающих (открыт в 1893 г.). Сюда в 1948 г. пришла работать основательница современного хосписного движения Сесилия Сандерс. В 1967 г. хоспис Святого Кристофера, созданный Сандерс, открыл в Великобритании свой стационар, а в 1969 г. организовал выездную службу. С тех пор идея хосписного движения начала распространяться по всему миру. В 1972 г. появляется первый хоспис в одной из социалистических стран (Польша, Краков), в 1975 г. — в Канаде (Монреаль).  
Джейн Зорза, 25 лет, в течение четырех месяцев умиравшая в английском хосписе, завещала отцу организовать хосписы в России. Отец исполнил предсмертное желание дочери. Первый хоспис в России был открыт в 1990 г. по инициативе и при активном личном участии английского журналиста В. Зорзы и врача-психиатра А.В. Гнездилова в Лахте (Санкт-Петербург). В 1994 г. при усилии В. Зорзы был открыт и Первый московский хоспис, который возглавила В.В. Миллионщикова.  
В настоящее время в хосписах оказывают комплексную помощь умирающим, в основном онкологическим больным. Ряд российских хосписов действует при онкологических центрах. Помимо медицинской помощи, ухода, контроля над симптоматикой, т. е. всего того, что входит в понятие паллиативной медицины, здесь оказывается психологическая поддержка больным и их родственникам. Эта мера вызвана впечатляющей статистикой, судя по которой после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких (от 40% и выше). Хосписная служба оказывает также социальную помощь. Следует особо подчеркнуть милосердный характер хосписного движения, в котором участвуют не только медики, но и волонтеры.  
 

 

 

 

 

 

 

 

 

Принципы работы хосписов  
 
В 1981 г. Национальная ассоциация хосписов утвердила стандарты и принципы работы этих учреждений. На их основе в 1993 г. Международная организация детских хосписов приняла "Стандарты хосписного попечительства над детьми". В них отмечено, что для детей с угрожающими жизни заболеваниями и их семей характерны особые нужды. Поэтому программы хосписа ориентированы на семью в целом с целью повышения качества жизни умирающего ребенка. Помощь оказывается командой, включающей педиатра, медицинскую сестру, социального работника, духовника, волонтеров, саму семью, а также значимых для семьи людей. Важным принципом является непрерывность опеки, совместимость разных этапов (домашний и стационарный уход), преемственность оказания помощи, начиная с первого приема и до момента утраты. После смерти ребенка предусмотрена поддержка членов семьи.  
По мировым стандартам один хоспис рассчитан на обслуживание 300 — 400 тыс. населения. В хосписах обычно имеется 3 подразделения: стационар, дневной стационар и выездная служба.  
Стационар рассчитан на 25—30 коек, условия приближены к домашним. В Первом московском хосписе их 30, пациентам предоставляются палаты на 2 — 4 человека. Это просторные помещения, оборудованные функциональными кроватями, средствами связи с сестринским постом, есть душевые и туалеты. Из каждой палаты отдельный выход во внутренний дворик, куда может быть вывезен на кровати лежачий больной. Родственники пациентов могут оставаться с ними в палате сколько захотят.  
Дневной стационар рассчитан на 8—10 человек и предназначен для транспортабельных больных. Здесь они получают медицинскую и психологическую помощь по специальным программам, доставляются из дома в стационар и обратно транспортом хосписа. Однако в условиях российской действительности обеспечить его полноценную работу трудно. В основном проблема связана с доставкой вследствие нехватки транспорта. Выездная служба осуществляет паллиативное лечение на дому, социально-психологическую реабилитацию и поддержку пациента и его семьи. Число выездных бригад в различных хосписах колеблется от двух до шести.  
В структуре некоторых хосписов существуют дополнительные звенья. Например, в г. Кемерово имеется сеть стационаров на дому, где больной получает паллиативную помощь в объеме стационара больницы. Ежегодно в стационаре на дому получают помощь от 32 до 45 больных. Средняя длительность лечения составляет 22 дня. При ухудшении состояния больного он переводится в стационар хосписа.  
В структуру Первого московского хосписа дополнительно входит организационно-методический отдел. Здесь переводят специальную литературу по паллиативному лечению, готовят памятки пациентам и их родственникам, тиражируют брошюры о симптоматическом лечении, проводят семинары с привлечением специалистов британо-российского благотворительного общества "Хоспис". Хоспис сотрудничает с медицинскими колледжами и училищами Москвы для факультативного обучения паллиативному лечению, с фармацевтическим факультетом Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Разрабатываются программы по отбору добровольцев и создаются группы психологической поддержки.  
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Персонал хосписа  
 
Вопрос о количестве штатных работников хосписа требует дальнейшего изучения. Очевидно одно — в зарубежных хосписах их значительно больше, чем в российских. В штате хосписа в Тринити (Англия) работает 100 человек, а в хосписе Св. Кристофера — 200. При этом в хосписе в Тринити на каждого пациента приходится по две медсестры. В обоих учреждениях прибегают к помощи внештатных работников — добровольцев, количество которых в хосписе в Тринити достигает 200, а в хосписе Св. Кристофера — 250 человек. В штат британских хосписов входят врачи, медсестры, социальные работники, специалисты по терапии, психологи и священники.  
По данным Р. Поллетти, в хосписах Европы работают обычно 2 или 3 врача (на весь хоспис) полный или неполный рабочий день. Они принимают решение о наиболее эффективных средствах и способах облегчения боли и душевных страданий. Планы лечения нередко обсуждаются с пациентом или его родственниками.  
В хосписе, где лечение носит паллиативный характер, очень важную роль играют медицинские сестры. Они встречают пациентов и их родственников, обеспечивают постоянное медицинское обслуживание больных, выслушивают их просьбы. Сестры осуществляют уход, необходимый для поддержания жизни и физического комфорта больных, поддерживают их морально, стараются приободрить. В работе им помогают санитары и сиделки.  
Во многих хосписах под руководством одного из штатных сотрудников работают добровольцы, в том числе верующие люди. Как правило, они присматривают за одинокими пациентами или за больными, родственники которых по разным причинам не могут их навещать. Р. Браун отмечает: в обязанность добровольцев входит не замена штатного персонала, а оказание ему посильной помощи и дополнительных услуг.  
Для более эффективной деятельности штатного персонала хосписов и добровольцев предусмотрено предварительное специальное обучение. На Западе большинство врачей хосписов проходит стажировку в хосписе Св. Кристофера, который с момента своего основания (1967 г.) превратился в передовой научно-исследовательский и учебный центр. Медицинские сестры приступают к работе в хосписах после специальной подготовки. В США им выдается особый диплом. В Великобритании медсестры проходят курс постдипломной подготовки, в рамках которого получают навыки оказания умирающим физической и психологической помощи.  
Есть специальный учебный курс для добровольцев и родственников пациента, что свидетельствует о серьезности подхода к обучению всех, кто соприкасается с пациентами хосписа.  
В России специальное обучение проводится в учебно-методическом центре на базе одного из хосписов крупного города, области или края. По окончании соответствующего курса врачи и медсестры получают удостоверение на правоведения медицинской деятельности в хосписе. Форма удостоверения утверждена приказом Минздрава РСФСР от 15.09.1992 № 249.  
К сожалению, данных о том, насколько точно выполняется этот приказ и весь ли персонал хосписов имеет соответствующие удостоверения, а главное, необходимую подготовку, нет. Более того, неясно, действует ли этот приказ в настоящее время. Некоторые больницы даже не знают об этом приказе, следовательно, вопросы о специальном обучении сотрудников паллиативных отделений не ставятся. В новом Законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", принятом Государственной Думой 1 ноября 2011 г., паллиативная медицинская помощь выделяется в отдельное направление, что указывает на ее специфику (п. 2 ст. 32). Статья 36 "Паллиативная помощь" определяет характер помощи и категорию обслуживаемых больных — "неизлечимо больные". Это позволит расширить рамки паллиативной помощи и оказывать ее не только онкологическим больным. Отмечена также необходимость специального обучения медицинского персонала (п. 2 ст. 36). В предыдущих Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан паллиативная помощь отдельно не выделялась. Анализ работы хосписной службы в целом по стране выявил следующие проблемы. В России распространена практика оказания паллиативной помощи в специальных отделениях. В то же время хосписов очень мало, тогда как весь объем задач по оказанию помощи умирающим больным могут выполнить только они. Ведь отделение паллиативной помощи больницы, как любое другое, работает по инструкции, ограничивающей пребывание пациентов в отделении числом койко-дней. Для умирающего больного такого ограничения быть не должно. Смысл хосписа в том, что с человеком будут рядом до конца. А для этого нужны соответствующее отношение к своей работе, специальная подготовка и иная оплата.  
Не следует забывать и о "синдроме профессиональной усталости". Он выражается в безразличии ко всему происходящему и даже в принятии летального исхода как естественного и неизбежного. Разумеется, при оказании помощи неизлечимо больным людям подобное отношение недопустимо. Не случайно, например, в Германии медицинский персонал хосписов может работать там не более пяти лет.