Хирургическое лечение хронического панкреатита

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Российский университет дружбы народов»

 

Кафедра факультетской хирургии

 

 

 

Реферат

 

 

 

Тема : «Хирургическое лечение хронического панкреатита»

 

 

 

 

 

 

Выполнил : Прокофьев М.К.

Группа МЛ-409

Преподаватель : Федоров А.Г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2014

Этиология и патогенез хронического панкреатита те же, что и при остром панкреатите. Одной из наиболее частых причин хронического панкреатита может быть перенесенный ранее острый панкреатит. В этих случаях у больных с острым панкреатитом после ремиссии может появиться повторно обострение процесса, проявляющегося в возникновении резких болей в верхней половине живота, сопровождающихся повышением температуры, иногда явлениями коллапса и нарушениями как внутренней, так и внешней секреции поджелудочной железы. Такая форма панкреатита получила наименование хронического, рецидивирующего панкреатита.

Другой наиболее частой причиной хронического панкреатита могут быть заболевания органов, расположенных близко к поджелудочной железе (заболевания желчного пузыря и желчных путей, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и хронический колит). В этих случаях инфекция, гнездящаяся в желчном пузыре и желчных путях, может распространиться на панкреатические протоки и паренхиму самой поджелудочной железы. Об этой связи заболевания желчных путей с заболеваниями поджелудочной железы свидетельствуют статистические сведения. Так, Керр на 220 операциях по поводу заболеваний желчных путей отметил наличие хронического панкреатита в 31,1% случаев. Ряд других авторов отмечает также частоту сочетанного заболевания желчных путей с хроническим панкреатитом.

Особенно большое значение в этиологии хронического панкреатита играет желчнокаменная болезнь. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, хронический панкреатит почти в 50-60% всех случаев связан с наличием желчнокаменной болезни.

Не меньшее значение в развитии хронического панкреатита имеют нарушение функции концевого двигательного аппарата общего желчного протока, особенно сфинктера Одди, вовлечение в процесс фатерова соска и дискинезии желчных путей. Воспалительные процессы в желчных капиллярах могут также повести к развитию хронического панкреатита.

Многими авторами отмечено развитие склеротических процессов в поджелудочной железе при циррозах печени. Хронический панкреатит может быть обусловлен также переходом воспалительного процесса с желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь).

Большую роль в развитии хронического панкреатита придают хроническому алкоголизму.

Не меньшее значение в этиологии и патогенезе хронического панкреатита имеет сосудистый фактор - гипертоническая болезнь, артериолосклероз, венозный застой, узелковый периартериит и т. д.

Хронический панкреатит может развиться под влиянием длительной интоксикации, идущей из кишечника (хронический колит и другие кишечные заболевания), а также при хронических инфекциях с интоксикацией (сифилис, туберкулез). Отмечено также вовлечение поджелудочной железы в процесс при заболеваниях почек.

Общим показанием к хирургическому лечению ХП является неэффективность консервативного лечения.

В редких случаях показания могут рассматриваться как неотложные, например, при остром кровотечении в полость псевдокисты и/или в просвет желудочно-кишечного тракта, а также при разрыве крупной кисты. Операции по срочным показаниям выполняются значительно чаще.

Они показаны при обострении инфекционного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, механической желтухе, а также декомпенсированной дуоденальной непроходимости. В большинстве же случаев лечение ХП осуществляется в плановом порядке после тщательного исследования больного.

Настоятельность показаний к операциям по поводу ХП увеличивается при невозможности исключить злокачественную опухоль поджелудочной железы.

Хирургическое лечение ХП связано с двумя принципиальными трудностями. Первая из них состоит в том, что патологические изменения в железе, пораженной ХП, бывают тяжелыми, распространенными и малообратимыми.

В то же время, железа, даже у тяжелых больных, продолжает выполнять какую-то часть жизненно важных для больного экзо- и эндокринной функций. Поэтому радикальная в полном смысле этого слова операция в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает последующую сложную и крайне дорогостоящую заместительную терапию пищеварительными ферментами и гормонами на протяжении всей жизни, а, кроме того, связана с большими техническими трудностями, возможными осложнениями и непосредственной опасностью для больного.

Отсюда следует, что большинство методов хирургического лечения ХП являются если не паллиативными, то в ка-кой-то мере компромиссными, то есть предполагают сохранение и функционирование патологически измененной ткани железы или, во всяком случае, ее части.

Вторая принципиальная трудность состоит в том, что большинство больных ХП являются хроническими алкоголиками, а результаты применения большинства хирургических методов в огромной степени зависят от того, насколько оперированный захочет и сможет справиться со своим пороком.

Если больные после операции продолжают употребление крепких напитков, улучше-ние их состояния чаще всего бывает временным, несмотря на корректно выполненные трудоемкие, нередко многоэтапные и дорогостоящие вмешательства.

Поэтому следует согласиться с мнением, соответственно которому лечение больных алкогольным ХП должно осуществляться преемственно хирургами и наркологами.

При оперативном лечении ХП могут и должны решаться следующие основные задачи.

1. Освобождение поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки от неотторгшихся участков инфицированного панкреонекроза и его производных (тканевые секвестры, замазкообразный детрит, гной). Этот элемент вмешательства, осуществляемый при наиболее часто встречающих-ся в хирургической практике полостных формах ХП, может рассматриваться как поздняя некрэктомия (секвест-рэктомия).

2. Устранение протоковой гипертензии путем обеспечения беспрепятственного оттока секрета поджелудочной железы в просвет кишечника.

3. Санация желчевыводящих путей и обеспечение свободного оттока желчи при ХП, связанном с желчнокаменной болезнью, а также при вторичном стенозе холедоха, ослож-няющем другие формы ХП.

4. Резекция наиболее измененной части поджелудочной железы при относительно локализованных формах ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной кишкой и пилори-ческим отделом желудка гастропанкреатодуоденальная резекция или левосторонняя резекция ПЖ).

5. Осуществление специальных мер, направленных на ликвидацию крупных псевдокист и панкреатических свищей,имеющих самостоятельное значение.

Предлагавшиеся в прошлом методы денервации поджелудочной железы при «болевом» ХП  почти не находят самостоятельного применения в последние годы.

Оперативные вмешательства по поводу ХП в принципе бывают одно- или двухэтапными. Двухэтапные операции планируются заранее в соответствии с особенностями патологии, выявленными при исследовании, или же вынуждаются неожиданными обстоятельствами, обнаруженными в ходе вмешательства.

Однако во многих случаях больным приходится переносить многократные операции по поводу ХП. Это бывает связанно отчасти с тяжестью имеющейся патологии, отчасти с недостаточностью специальной квалификации хирургов, берущихся за чрезмерно сложную для них задачу, отчасти с нарушением больными предписанного им режима (прием спиртного и другие нарушения диеты).

В случае, если больной поступает по поводу ХП, текущего с периодическими обострениями или же во время обострения (что бывает весьма часто), и у него имеются клинические признаки инфекционного процесса (температурная реакция, усиление бо-лей в эпигастрии, острофазовая реакция белой крови), а при УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются крупноочаговые предположительно полостные образования, следует думать о полостной форме ХП с вялотекущим или обострившимся нагноением в зоне старых очагов панкреонекроза.

У таких больных следует, возможно, раньше произвести вмешательство, имеющее главной целью вскрытие, опорожнение и дренирование панкреатических и парапанкреатических очагов хронической инфекции, то есть выполнить ту или иную формупоздней некрэктомии. Одновременно при необходимости обычно осуществляется операция и на желчных путях.

После верхней срединной лапаротомии врач вначале оценивает состояние внепеченочных желчных путей и в случае выявления патологии осуществляет их хирургическую санацию.

При наличии калькулезного холецистита производится холецистэктомия, при холедохолитиазе - холедохотомия и удаление камней, ревизия терминального отдела общего желчного протока, причем вмешательство на желчных путях, как правило, завершается дренированием холедоха Т-образным дренажем.

Если при отсутствии холелитиаза имеются признаки вторичной желчной гипертеизии (увеличение желчного пузыря, расширение холедоха), с целью декомпрессии накладывают холецистостому.

Основная часть операции начинается с широкого рассечения желудочно-ободочной связки и тщательной ревизии поджелудочной железы, причем для доступа к задней поверхности головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.

Обнаруживаемые в железе и окружающей клетчатке воспалительные инфильтраты часто с признаками центрального размягчения и даже флюктуации - пунктируют, а при получении мутной жидкости, гноя и крошковидного детрита - вскрывают по игле, удаляя из полостей полурасплавленные тканевые секве-стры и жидкий гной.

Сопоставляя операционную находку с данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза. Вскрытые полости дренируются от-дельными трубками, которые фиксируются к окружающим тканям и выводятся на переднюю брюшную стенку.

Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического прото-ка с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов, или формируют панкреатоеюноанастомоз.

Наложение панкреатоеюноанастомоза на этом этапе хирургического лечения противопоказано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих случаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза.

В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых очагов с протоковой системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ, который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения - наложения панкреатоеюноанастомоза.

Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковой гипертеизии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ). Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия) и трансдуоденальные операции бывают малоэффективны из-за, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП.

Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатоеюноанастомозу.

После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудочно-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно находят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплотненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует.

В правильной идентификации протока убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока способствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конкрементов.

В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы.

Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7-8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкреонекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс.

Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рассеченными краями поджелудочной железы петлей тощей кишки.

Проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажем, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюшную стенку.

Операция может включать элементы, направленные на санацию желчных путей, если они не выполнялись во время предше-ствующего вмешательства. При сдавлении терминального отдела холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгру-зочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анастомоз того или иного типа.

У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при невозможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа.

После ампутации хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреатический проток путем наложения термиполатералыюго анастомоза поперечного среза железы с петлей тощей кишки.